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Infections urinaires

N. Bocquet

Épidémiologie

Les infections urinaires sont des infections bactériennes fréquentes qui touchent 2 à 10 % des enfants. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez la fille que chez le garçon sauf au cours des premiers mois de vie, du fait de la présence d’un prépuce « physiologiquement » serré, facteur de risque de prolifération bactérienne.

Physiopathologie et clinique

L’infection se fait par un germe de la flore digestive. Dans 85 à 90 % des cas c’est un bacille à Gram négatif, et dans plus de 80 % des cas, le germe responsable de l’infection urinaire est un E. coli. Il colonise la sphère périuréthrale, puis par voie ascendante, il infecte la paroi urothéliale vésicale et provoque une cystite, se manifestant par brûlures mictionnelles (chez le nourrisson les parents peuvent signaler des pleurs au moment des mictions), dysurie, pollakiurie, énurésie secondaire, urines mal odorantes, hématurie macroscopique, douleurs abdominales, hypogastriques. En cas de cystite, il n’y a habituellement pas de fièvre (moins de 38,5 °C).

Après infection vésicale, la progression ascendante du germe dans le ou les uretères, éventuellement favorisée par la présence d’un reflux vésico-urétéral, peut atteindre le(s) rein(s), et provoque une pyélonéphrite. L’enfant est fébrile, avec une fièvre souvent mal tolérée, associée à des frissons, une anorexie, des troubles digestifs, plus rarement des douleurs lombaires spontanées ou déclenchées par la palpation lombaire.

Plus l’enfant est jeune, plus il faut penser à évoquer le diagnostic de pyélonéphrite chez un enfant consultant pour une fièvre isolée, mal tolérée.

Dans le cas particulier du nouveau-né, la présentation clinique est souvent différente. Il peut être apyrétique voire hypotherme, et les symptômes cliniques sont parfois des troubles hémodynamiques, une mauvaise prise des repas, un ralentissement/une non-prise de poids, ou un ictère.

En cas d’infection urinaire fébrile, seuls 60 à 65 % des enfants ont une atteinte du parenchyme rénal à la phase aiguë identifiée par une scintigraphie au DMSA.

Diagnostic

L’infection urinaire est définie par la présence d’une leucocyturie > 10⁴/mL (10/mm³) associée à la présence en culture d’un germe unique > 10⁴-10⁵ UFC/mL. Ces valeurs sont variables en fonction du terrain, notamment de l’âge, et de la méthode de recueil des urines. Les auteurs retiennent un seuil de bactériurie significative de 10⁴ pour des urines recueillies chez le garçon en milieu de jet, ou pour des urines recueillies par cathétérisme, et de 10² pour des urines recueillies par ponction sus-pubienne. La bactériurie peut être également plus basse en cas d’antibiothérapie préalable, de présence d’antiseptique – liée à un mauvais rinçage lors de la toilette – dans le pot de recueil d’urines, ou de mictions fréquentes empêchant la stagnation des germes et leur multiplication dans la vessie, ce qui est fréquemment le cas chez les plus jeunes.

Dans tous les cas, le recueil dans un pot stérile est fait après toilette périnéale d’abord non stérile avec de l’eau et du savon, puis stérile avec amukine ou Dakin. Elle est réalisée d’avant en arrière chez la fille, et si possible après rétraction du prépuce chez le garçon.

Le recueil se fait en milieu de jet, ou chez l’enfant n’ayant pas encore acquis la propreté, par cathétérisme vésical. Un recueil par poche comporte un risque de souillure important (30 à 60 % des cas), la poche devant être au mieux changée toutes les 30 minutes. Le prélèvement par ponction sus-pubienne (au mieux sous écho-guidée) n’est pas de pratique courante.

L’ECU est apporté au laboratoire le plus rapidement possible, idéalement dans la glace, dans un délai de 1 heure, ou éventuellement gardé au réfrigérateur à 4° pendant 12 à 24 heures.

L’examen d’urines commence par une bandelette urinaire (BU).

• Le test aux nitrites :

– il est positif s’il y a dans les urines un germe producteur de nitrites réductases : E. coli, Proteus, Klebsiella ;

– le test peut être négatif :

– si les urines sont restées peu de temps dans la vessie ;

– avec certains régimes alimentaires de l’enfant (allaitement maternel exclusif par exemple) ;

– les cocci à Gram positif (entérocoque et staphylocoques), de même que les pyocyaniques, ne fabriquent pas de nitrites réductases.

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