Chapitre 8 Ponction biopsie du sein guidée par l’imagerie médicale Exemple de situations⁴

1 Le contexte

Le développement des techniques d’imagerie médicale n’a pas seulement permis l’étude des structures, des rapports anatomiques et des pathologies : aujourd’hui, les prélèvements guidés par la radiologie, l’échographie, le scanner voire l’IRM permettent d’affirmer des diagnostics de certitude.

Ces techniques, invasives, comportent des risques qui seront pris en compte ; néanmoins, ces derniers pèsent moins lourd dans la balance que les bénéfices attendus : la balance « bénéfice-risque » est positive.

1.1 Principe de base

En complément de l’examen clinique (anamnèse, auscultation, palpation) et des examens usuels pratiqués en imagerie, la preuve diagnostique repose sur des analyses cytologiques et histologiques nécessitant des prélèvements de liquides ou de tissus biologiques au moyen d’aiguilles à ponction ou de pinces à biopsie.

Ces prélèvements sont directement adressés à un laboratoire spécialisé (anatomopathologie, bactériologie, virologie, immunologie) qui établira un diagnostic différentiel entre un tissu bénin ou malin et précisera la lésion (type, grade, marqueurs tumoraux…).

Ces procédés jusqu’alors réservés à des structures directement accessibles comme la peau ou l’intérieur d’une cavité comme la bouche ou le vagin, se sont étendus aux techniques endoscopiques (notamment pour l’appareil digestif et bronchique) et plus récemment aux guidages par l’imagerie médicale comme, entre autres exemples la ponction biopsie échoguidée de la prostate ou du foie, la ponction biopsie du poumon ou de l’os au scanner, la ponction biopsie du sein sous échographie, la macrobiopsie du sein assistée par le vide par guidage stéréotaxique ou IRM.

1.2 Le cas particulier du sein

1.2.1 Une question de santé publique

En France, le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent avec, selon l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (l’INSERM), environ 52 500 nouveaux cas estimés en 2010 (soit plus d’un tiers – 34 % – de l’ensemble des nouveaux cas de cancers féminins).

Il constitue donc un véritable problème de santé publique, mais grâce au dépistage précoce et à l’amélioration des moyens thérapeutiques, les femmes atteintes de ce cancer ont aujourd’hui une plus grande probabilité de guérison ; si les taux de survie à 3 et à 5 ans sont en moyenne de 90 % et 85 %, ils diminuent avec l’âge et la sévérité du stade de la maladie cancéreuse au moment du diagnostic : 98,3 % de survie à 5 ans pour le stade local, 83,5 % pour le stade régional (envahissement ganglionnaire) et 23,3 % pour le stade métastasique (http://www.inserm.fr/thematiques/cancer/dossiers/cancer-du-sein).

1.2.2 Le dépistage organisé du cancer du sein

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le dépistage précoce reste le principal moyen de lutter contre la maladie : il permet d’améliorer les chances de survie, de réduire les morbidités et la mortalité.

Aux côtés du diagnostic précoce qui repose sur la reconnaissance des premiers signes du cancer : « grosseur » non douloureuse, anomalie du galbe mammaire, rétractation de la peau ou du mamelon, rougeur, œdème, aspect de peau d’orange, écoulement en particulier hémorragique, douleur localisée, il existe deux méthodes de dépistage précoce, garantissant le diagnostic et le traitement à un stade précoce de la maladie :

– Le dépistage « organisé » qui est l’exécution systématique d’un test de dépistage dans une population choisie, asymptomatique, par des professionnels spécifiquement formés, selon une méthodologie précise et encadrée.Ce dépistage organisé doit répondre aux critères de l’OMS (pronostic de la maladie directement lié au stade évolutif, existence de moyens efficaces de traitement, test de dépistage systématique (en l’occurrence la mammographie) facile à mettre en œuvre et à reproduire).

– Le dépistage « individuel » qui procède de l’initiative individuelle des patientes et des professionnels, hors campagne structurée (figure 8.1).

Figure 8.1 Mammographie (incidence craniocaudale gauche).

Le dépistage organisé du cancer du sein est généralisé en France pour les femmes entre 50 et 74 ans ; il repose sur la mammographie bilatérale (deux incidences), réalisée tous les deux ans avec double lecture : l’incidence craniocaudale (improprement appelée « face » par certains) et l’oblique externe.

Les anomalies radiologiques sont décrites selon les règles de l’American College of Radiology (ACR) dans un classement de 0 à 5 :

– 1 : examen sans aucune anomalie ;

– 2 : existence d’anomalie typiquement bénigne ;

– 3 : anomalie vraisemblablement bénigne mais à suivre nécessairement à court terme (3 mois pour les masses, 6 mois pour les calcifications) ;

– 4 : anomalie vraisemblablement maligne ;

– 5 : anomalie typiquement maligne ;

– 0 : dossier incomplet et donc nécessité d’une imagerie complémentaire et/ou mammographie antérieure pour comparaison ;

– 6 : malignité prouvée par la biopsie.

Avant de pouvoir être traitées, les lésions ACR 4 et 5 doivent être impérativement prouvées par l’histologie : la biopsie est nécessaire, d’autres examens complémentaires (échographie, IRM) seront discutés (figures 8.2 et 8.3).

Figure 8.2 Mammographie avec opacité suspecte du sein droit : opacité spiculée, infiltrante, de contours irréguliers (à noter un défaut technique de mammographie par mauvais dégagement des sillons sous-mammaires).

Figure 8.3 Échographie avec lacune suspecte : zone écho atténuante avec cône d’ombre postérieur, contours irréguliers, grand axe lésionnel perpendiculaire à la peau.

1.2.3 La ponction biopsie

Lorsqu’une anomalie est décelée, la ponction biopsie permet de savoir avec certitude s’il s’agit ou non d’un cancer et le cas échéant d’en préciser le degré évolutif et de rechercher les marqueurs tumoraux.

Dans la plupart des cas, le radiologue procèdera à un prélèvement par ponction à l’aiguille comme alternative à la biopsie ; si la cytoponction à l’aiguille fine n’est plus indiquée en routine dans la pathologie cancéreuse, la micro- ou la macrobiopsie représentent les éléments de base du diagnostic.

Le prélèvement est guidé par la technique d’imagerie (mammographie, échographie voire IRM) qui visualise le mieux la lésion.

L’intérêt de la biopsie guidée par l’imagerie est majeur pour la patiente :

– la procédure est rapidement disponible et le délai d’attente du résultat anatomopathologique réduit ;

– l’intervention est peu agressive par rapport à la biopsie chirurgicale.

Cette technique relève néanmoins d’une procédure invasive (radiologie interventionnelle), ce qui implique des mesures d’hygiène en rapport avec un risque infectieux qualifié de « haut ».

1.3 Définitions

– La ponction correspond à l’introduction par effraction cutanée, dans un organe, un espace, une cavité d’une aiguille, avec l’objectif habituel de :

– réaliser un diagnostic par retrait pour analyse d’un liquide ou d’un tissu biologique ;

– mettre en œuvre une procédure thérapeutique (pour traiter une lésion) ou palliative.

– La ponction biopsie correspond à une opération qui consiste à prélever un fragment d’organe ou de tumeur dans le but de le soumettre à une analyse anatomopathologique, biochimique ou bactériologique.

– La cytologie correspond à l’étude morphologique des cellules prélevées.

– L’histologie étudie la composition architecturale des tissus.

– L’anatomopathologie est la science médicale qui étudie les altérations, macro- et microscopiques des tissus, liées à la maladie.

1.4 Les acteurs du soin

La réalisation d’une ponction biopsie du sein est une activité strictement médicale ; la présence du manipulateur est néanmoins indispensable pour :

– la préparation du matériel et de la salle d’examen ;

– l’accueil, la préparation et la mise en confiance de la patiente ;

– l’aide opératoire avant, pendant et après l’intervention, dont la participation à la prévention et à la gestion de la douleur.

1.5 Les techniques

La ponction biopsie du sein peut être effectuée :

– sous guidage échographique ;

– sous guidage mammographique et stéréotaxique ;

– sous guidage IRM.

Diverses techniques de prélèvement sont possibles :

– le prélèvement cytologique à l’aiguille fine (22 G) n’a plus guère d’indication en cancérologie ;

– la microbiopsie et la biopsie (à l’aide d’aiguilles de 20 G à 16 G) sont essentiellement pratiquées pour le prélèvement sous guidage échographique des masses ;

– la macrobiopsie par aspiration assistée par le vide (Mammotome® ; Vacora®, SénoRx®…) est préférée pour l’exploration des microcalcifications sous guidage stéréotaxique.

Pour plus de précisions

– L’échographie est une technique d’imagerie médicale qui utilise les ultra-sons ; elle permet une exploration morphologique et vasculaire complémentaire à la mammographie.

– L’appareil de stéréotaxie est un accessoire qui s’adapte sur le mammographe (équipement radiologique pour mammographie) ; il permet la localisation stéréotaxique (repérage précis dans les trois plans de l’espace) avec une précision millimétrique d’une lésion infraclinique dépistée à la mammographie.

2 Problématique générale

Quels que soient le cas clinique, l’âge de la patiente ou la technique d’examen, la patiente est en situation de stress, dans l’attente d’un diagnostic qui pourrait être celui de cancer.

Par conséquent, l’anxiété qu’elle présente, et qui peut prendre des formes très variables, est tout à fait légitime : l’abord psychologique de ces patientes doit être particulièrement soigneux.

Parallèlement, les questions liées au risque infectieux ou à l’identito-vigilance prennent tout leur sens dans ce contexte de radiologie interventionnelle.

2.1 L’information de la patiente

– On peut rappeler ici la Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ou Loi « Kouchner » : Art. 1111-2 : Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.

– Le problème « d’image suspecte » à la mammographie, à l’échographie ou à l’IRM est posé par le médecin : c’est lui qui va s’entretenir avec la patiente pour lui expliquer la nécessité d’un examen complémentaire, sous forme d’une ponction biopsie permettant, par analyse microscopique, de conclure sur la nature précise de la lésion.

– Le personnel manipulateur doit rester dans la réserve quant aux possibilités diagnostiques afin de ne pas déstabiliser la patiente par rapport aux explications médicales et de ne pas lui susciter de faux espoirs.

En revanche, le rôle du manipulateur sera de bien informer la patiente sur la procédure de la biopsie guidée (modalités, durée, contraintes, complications éventuelles non graves), d’être attentif à ses réactions, à ses questions et d’en tenir informé le médecin.

– Le manipulateur et le médecin radiologue s’assurent, par un échange régulier, de la bonne compréhension des informations par la patiente et de son consentement éclairé.

2.2 La préparation de la patiente

Le MERM prend toujours connaissance du dossier médical afin de :

– préparer les documents et images nécessaires au médecin opérateur ;

– connaître parfaitement les antécédents, en particulier mammaires de la patiente ; cela lui permettra de bien adapter son comportement et son discours ;

– préparer le matériel médico-chirurgical adéquat et les équipements d’imagerie ;

– préparer la patiente sur le plan physique (déshabillage adapté) mais aussi psychologique en instaurant un climat de confiance ;

– informer la patiente sur la procédure de l’examen ;

– vérifier l’absence de contre-indications (notamment la prise d’anticoagulants ou les allergies : produits anesthésiques locaux, latex, désinfectants iodés).

La patiente est installée selon la technique choisie :

– en décubitus dorsal en cas de ponction échoguidée ;

– en position assise, en décubitus latéral ou ventral « seins pendants » en cas de geste guidé par la mammographie.

Le positionnement de la patiente doit permettre :

– un abord ergonomique pour les opérateurs ;

– des appuis sécurisés et le relâchement musculaire pour la patiente, source de confort et donc d’immobilité ;

– la mise en œuvre optimale des procédures d’hygiène et d’asepsie.

Pour prévenir le risque infectieux, l’intervention nécessite la préparation cutanée rigoureuse :

– vérification de la peau au niveau du sein : elle doit être propre, saine, exempte de lésions cutanées, en particulier infectieuses, dans le territoire de passage cutané du matériel de biopsie ;

– mise en place de protections en cas de coulures ;

– désinfection en quatre temps (détersion – rinçage – séchage – désinfection) au moyen des produits antiseptiques adaptés (notamment en cas d’allergie), en évitant toujours l’application de produits iodés sur la région thyroïdienne ;

– recouvrement si possible par des champs stériles en attendant la réalisation du geste.

2.3 Le risque infectieux

La ponction biopsie guidée d’un organe relève de la radiologie interventionnelle : toutes les dispositions seront mises en œuvre pour prévenir le risque infectieux tant pour la patiente que pour les opérateurs.

– Le matériel médico-chirurgical sera obligatoirement stérile : soit il est à usage unique, soit il a été stérilisé selon les règles de bonnes pratiques.

– Les appareils et accessoires d’imagerie seront traités au détergent/désinfectant selon les règles et procédures en vigueur.

– Le médecin opérateur et ses assistants seront en tenue propre et porteront une coiffe, un masque et des gants.

– L’hygiène des mains sera à la mesure du risque septique : elle comportera un lavage des mains en amont et une friction hydro-alcoolique au plus près de l’intervention.

– Du fait de l’utilisation de matériels piquants et coupants, les précautions standard face au risque d’exposition au sang et liquides biologiques seront appliquées strictement (port de gants, utilisation de containers spécifiques).

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