Aspect microscopique

Les polypes ressemblent à de l’endomètre fonctionnel ou non fonctionnel.

On les distingue facilement des fibromes pédiculés qui contiennent du muscle lisse. Il faut savoir que macroscopiquement un adénocarcinome, un sarcome peuvent avoir un aspect polypoïde.

Clinique

Les polypes entraînent la plupart du temps des hémorragies, surtout lorsqu’ils sont volumineux ou accouchés par le col. Il s’agit en général de ménorragies, ou de ménométrorragies, en règle d’importance modérée, parfois importantes.

En cas de nécrose, ils peuvent s’accompagner de douleurs, de coliques expulsives, de pertes noirâtres.

Dans 6 à 10 % des cas, ils sont parfaitement asymptomatiques et découverts à l’échographie vaginale, à l’hystéroscopie, à l’hystérographie ou lors de l’examen de la pièce d’hystérectomie dont on a fait l’exérèse pour un autre motif.

L’association à un cancer de l’endomètre est fréquente après la ménopause (10 à 15 % des cas), en revanche le polype est rarement cancéreux proche de 5 % après la ménopause ou si la patiente saigne et moins de 2 % si elle est non ménopausée ou en l’absence de saignement.

Certains polypes montrent, à l’examen anatomopathologique, une hyperplasie de l’endomètre. Il s’agit d’une forme localisée d’hyperplasie qui peut alors récidiver, s’associer à un cancer ou faire le lit de ce dernier. Ils devront donc recevoir un traitement approprié.

Diagnostic

Échographie vaginale (figure 8.1)

Elle permet parfois de voir le polype intracavitaire, d’en mesurer la taille, de localiser le pédicule. L’échosonographie améliore les performances de l’échographie. Le doppler couleur permet de différencier le polype, qui a un pédicule vasculaire central, du fibrome dont la vascularisation principale est périphérique en couronne.

Figure 8.1 Échographie vaginale

a. Polype fibreux intracavitaire.

b. Doppler couleur montrant bien le pédicule du polype.

Hystéroscopie (figure 8.2)

L’hystéroscopie diagnostique, pratiquée en ambulatoire, permet de voir le polype, d’apprécier sa topographie, son unicité ou sa multiplicité.

Figure 8.2 Aspect hystéroscopique d’un polype de l’endomètre.

L’hystéroscopie opératoire faite sous anesthésie locorégionale ou générale permet l’exérèse du ou des polypes et la vérification de la vacuité utérine.

Hystérographie (figures 8.3 et 8.4)

Elle est moins utilisée actuellement sauf dans le cadre du bilan d’une infertilité.

Figure 8.3 Résection à l’anse diathermique d’un polype sous-muqueux de 1 cm de diamètre. Vue opératoire.

1. Arrivée du glycocolle. 2. Sortie du glycocolle. 3. Branchement électrique. 4. Lumière froide.

a. Vue endoscopique : la résection se fait en attirant l’anse vers l’opérateur. b. Deuxième résection. c. Résection de la portion intramyométriale du fibrome. Les copeaux sont refoulés au fond de la cavité pour ne pas gêner la vision. d. Aspect de la cavité à la fin de la résection.

Figure 8.4 Polype de l’isthme utérin.

Cliché de face (a). Remarquez la base d’implantation bien visible sur le profil (b). Vue macroscopique (c).

Les polypes se traduisent par une lacune arrondie ou ovalaire, régulière à contour bien dessiné, de taille variable, visible sur plusieurs clichés en particulier ceux du remplissage, de l’évacuation ou de profil.

L’examen anatomopathologique permet seul de faire un diagnostic certain et d’affirmer la bénignité.

Traitement

Le traitement du polype est son ablation. Elle peut se discuter si la patiente est asymptomatique et non ménopausée. Elle est faite le plus souvent avec un résecteur hystéroscopique (cf. figure 8.3) ce qui permet de ne pas faire un geste aveugle, et de bien vérifier l’exérèse de la totalité du polype.

Le curetage après dilatation du col peut aussi être utilisé. On vérifiera avec l’hystéroscope que l’exérèse a bien été complète. On peut aussi pour cela comparer le volume du polype retiré avec les dimensions du polype vu en échographie.

Le curetage peut être insuffisant, le polype peut se reproduire. On peut être amené à proposer une autre résection hystéroscopique ou en cas d’échec une hystérectomie totale conservant ou non les ovaires en fonction de l’âge de la femme.

Étude microscopique

Les hyperplasies se définissent par l’augmentation en nombre et en densité des éléments normaux de l’endomètre. Les tubes sont plus nombreux, le stroma cytogène plus riche.

Il faut séparer :

Étude clinique

L’hyperplasie se traduit par des ménorragies survenant de préférence à la période préménopausique (à cette période l’ovulation est absente), mais aussi à la période pubertaire ou au cours de la période d’activité génitale.

Un bilan s’impose pour faire le diagnostic, préciser le type histologique et définir le caractère organique ou fonctionnel de l’hyperplasie. Il repose sur la notion d’anovulation, de dysovulation (âge de la patiente, courbes thermiques), sur l’échographie, l’hystéroscopie, voire l’hystérographie et l’étude anatomopathologique.

L’échographie (planche 8.1.a à d) surtout vaginale permet de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. Les valeurs seuils maximales habituellement retenues sont : 8 mm en première partie de cycle, 12 mm en deuxième partie, 5 mm au cours de la ménopause sans TSH et 8 mm avec TSH (Merviel et al., 2000). On peut aussi observer une hyperéchogénicité franche et des microkystes en cas d’hyperplasie glandulokystique. Cette hyperplasie est visible sur toutes les coupes sagittales ou transversales. Elle n’est cependant pas la preuve du diagnostic qui ne peut être apportée que par l’histologie.

L’échographie permet aussi de rechercher une autre cause de saignements : polypes, fibromes, adénomyose, voire cancer de l’endomètre, qui peuvent aussi être associés à l’hyperplasie. Enfin, elle permet de rechercher une cause d’hyperplasie comme une tumeur sécrétante de l’ovaire ou un ovaire micropolykystique.

L’hystérosonographie permet d’améliorer la sensibilité diagnostique de l’échographie. Le doppler couleur associé au doppler énergie permet de réaliser une cartographie vasculaire fine de l’utérus. La présence dans l’endomètre de néovaisseaux et une baisse de résistance des artères utérines, avec disparition du notch protodiastolique associé à une irrégularité muqueuse, font craindre l’apparition d’un cancer. Au contraire, un flux à moyenne résistance avec notch protodiastolique est plus rassurant.

L’échographie associée au doppler voire à l’hystérosonographie permet une approche du diagnostic, des facteurs de gravité et élimine une autre cause de saignement utérine ou ovarienne. Elle est insuffisante pour apprécier le type de gravité des lésions qui ne sera fourni que par l’anatomie pathologique.

L’hystéroscopie (planche 8.1.e et f) permet une visualisation complète de la cavité utérine, de faire le diagnostic d’hyperplasie diffuse ou polypoïde et de prélever les zones les plus douteuses. Malgré la visualisation de la cavité utérine et la réalisation de biopsies dirigées, il persiste 3 % de faux négatifs dans le diagnostic des hyperplasies atypiques voire des cancers (Sorenson et al., 1996).

L’hystérographie (planche 8.1.g à k) est actuellement moins employée mais peut montrer :

Related posts:

15: Endométriose 18: Pathologie bénigne des seins 21: Hémorragies génitales en dehors de la grossesse 19: Cancer du sein 2: Investigations en gynécologie 29: Contraception locale, méthodes naturelles et contraceptions difficiles

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join