Mesure des longueurs utérines

Comme toute exploration intra-utérine, cet examen présente des risques : il doit donc être fait en première moitié de cycle seulement ou sous contraception efficace, pour éviter de traumatiser une grossesse éventuelle, et en dehors de toute infection cervicovaginale évidente.

Matériel

Le matériel à utiliser peut être un hystéromètre métallique gradué en centimètres, avec un curseur (hystéromètre de Meigs) ou un hystéromètre flexible en gomme souple comme celui de Dalsace ou à usage unique (Laboratoire CCD).

Technique

Après avoir vérifié la propreté du col et de sa glaire (l’infection faisant renoncer à cet examen), le col sera nettoyé avec une compresse sèche, puis il sera badigeonné avec un antiseptique type ammonium quaternaire ou Bétadine© verte en l’absence d’allergie. Le col est saisi avec une pince de Pozzi et l’opérateur tire doucement sur celle-ci pour diminuer l’antéflexion de l’utérus (figure 2.4). Il présente alors l’hystéromètre sans toucher les parois du vagin à l’entrée du col, et il l’introduit dans la cavité cervicale par des petits mouvements doux sans forcer. On le fait ainsi progresser pas à pas « avec persuasion » vers l’isthme puis le fond utérin (figure 2.5).

Figure 2.4 Saisie du col avec une pince de Pozzi chez une femme qui a un prolapsus.

Figure 2.5 Hystérométrie.

Cette introduction ne doit rencontrer ni résistance, ni provoquer la moindre douleur. L’opérateur bute enfin sur le fond utérin qui oppose une résistance qu’il ne faut pas forcer sous peine de perforation (Soutoul, 1991).

Normalement, la longueur totale de la cavité utérine est de 70 à 75 mm chez la nullipare et de 75 à 85 mm chez la multipare.

On percevra dans cette manœuvre plus ou moins nettement un arrêt au niveau de l’orifice interne du col permettant de mesurer la longueur de la cavité cervicale qui est habituellement de 30 à 40 mm. Par soustraction, on déduira la longueur de la cavité utérine qui est de 40 à 50 mm. Cette longueur diminue dans l’hypoplasie avec inversion du rapport corporéocervical qui passe à 1 sur 1, ou 2 sur 3, au lieu de 3 sur 2.

Dans les prolapsus, il existe également un allongement atrophique du col. Les fibromes peuvent également agrandir et augmenter les dimensions de la cavité utérine. La mesure des dimensions de la cavité utérine est maintenant faite le plus souvent par échographie.

L’hystérométrie reste le premier geste avant toute pose de DIU.

Appréciation de la direction de l’utérus

Cette direction doit être connue avant toute tentative d’hystérométrie si l’on veut éviter une perforation. Elle s’apprécie par le toucher vaginal ou par l’échographie. Normalement, l’utérus est en antéversion, l’hystéromètre a une courbure concave du côté des chiffres gravés. Quand l’utérus présente une antéversion normale, l’hystéromètre entre sans difficulté, et le manche s’abaisse au fur et à mesure vers le bas. En cas d’hyperantéflexion, il faut bien tirer sur la pince, le col, et abaisser le manche plus que d’habitude vers le bas pour le faire pénétrer dans la cavité utérine. En cas de rétroflexion, il faut retourner l’hystéromètre, chiffre vers le bas, pour qu’il pénètre sans effort.

Lorsque l’hystéromètre ne pénètre pas dans la cavité utérine, il faut penser à une mauvaise technique, mais aussi à une anomalie du col qui peut être oblitéré ou déformé en baïonnette par une endométriose, ou enfin à un spasme. Il faudra donc vérifier cette anomalie par une hystérographie pratiquée avec une canule à bout court ou une hystéroscopie (cela est utile avant la prise en charge d’une infertilité par procréation médicale assistée).

Étude de la glaire (figures 2.9 et 2.10)

C’est un examen utile dans les investigations d’une stérilité. Il faut le faire en l’absence d’infection cervicale, en dehors de toute exploration gynécologique (en particulier hystérographique) du 11^e au 13^e jour du cycle.

Figure 2.9 Examen de la glaire cervicale au 14^e jour du cycle. Le col est ouvert, la glaire abondante, limpide, s’écoule.

Figure 2.10 Examen de la glaire au microscope. Cristallisation débutante.

Après avoir mis en place un spéculum, un premier prélèvement dans le cul-de-sac postérieur est effectué de façon à s’assurer que le frottis vaginal est propre, et qu’il ne contient pas de Trichomonas ou de Candida. Si ce prélèvement montrait une parasitose ou une mycose, il faudrait bien sûr la traiter avant de revoir le problème de la glaire.

Le prélèvement pour l’étude de la glaire sera fait après le prélèvement dans le cul-de-sac postérieur. Il est nécessaire de commencer par moucher le col avec une compresse sèche puis il faut exprimer la glaire en pinçant le col entre les deux valves du spéculum. Le spéculum sera ensuite rouvert et on appréciera la béance cervicale et l’abondance de la sécrétion.

Le prélèvement sera fait avec une pince longuette¹ et entre ces deux mors que l’on écarte, l’opérateur appréciera la filance de la glaire puis il l’étalera sur une lame de microscope, ou elle sera laissée à sécher, puis examinée.

Dans une glaire normale, il y a très peu d’éléments cellulaires et on aura du mal souvent à mettre au point dans le bon plan. La cristallisation se fait en feuille de fougère, et au moment de l’ovulation, cette cristallisation est abondante avec des ramifications de 2^e ou 3^e ordre. Il est possible d’utiliser le score d’Insler (cf. tableau 6.1) pour chiffrer de manière globale la qualité de la sécrétion cervicale.

Un score d’Insler entre 8 et 10 est correct. Entre 11 et 12, il est excellent. Entre 4 et 7, il est insuffisant. Entre 0 et 3, il est nul (figures 2.11 et 2.12).

Figure 2.11 Cristallisation moyenne de la glaire.

Figure 2.12 Cristallisation complète de la glaire.

Cet examen sera confronté à l’étude de la courbe thermique car il est évident qu’un test fait trop tôt chez une femme qui ovule tard peut parfaitement expliquer un mauvais résultat.

Test de Hühner (figure 2.13)

L’étude de l’ascension des spermatozoïdes dans la glaire cervicale à l’examen extemporané est un temps essentiel de l’exploration du couple stérile. À notre avis, il doit être fait par un clinicien car il doit s’accompagner de l’étude des caractéristiques de la glaire cervicale.

Figure 2.13 Test de Hühner positif.

La glaire est propre et limpide. Il y a de nombreux spermatozoïdes qui étaient mobiles à l’examen direct (grossissement = × 400).

L’examen sera fait à la fin de la période folliculaire qu’on aura déterminée par l’étude de la courbe thermique après 2 jours d’abstinence et 8 à 12 heures après le rapport.

Il faut commencer par un prélèvement vaginal dans le cul-de-sac postérieur qui permet de s’assurer que la patiente est bien dans la première moitié du cycle et qu’il n’existe pas d’infection surajoutée.

Un deuxième prélèvement sera fait à l’orifice externe du col après avoir mouché celui-ci et pratiqué l’expression de la glaire. Le prélèvement sera déposé sur une lame recouverte d’une lamelle, examinée à l’objectif 40 mm.

Pour que le test soit positif, il faut qu’il y ait plus de cinq spermatozoïdes à mobilité progressive à ce grossissement. Les polynucléaires doivent être rares. Le score d’Insler doit être supérieur à 8. En effet, si la glaire n’est pas de bonne qualité, le test de Hühner négatif n’a pas de valeur et doit être refait avec une glaire optimalisée.

Le prélèvement endocervical doit être fait avec une canule d’insémination de Braun (ou avec un aspiglaire) montée sur une seringue à embout américain introduite à 2 cm au-dessus de l’orifice externe. La glaire est aspirée. On recherchera entre lame et lamelle la présence de spermatozoïdes.

Un troisième prélèvement endo-utérin peut être fait en introduisant la canule dans le fond utérin. Les spermatozoïdes y sont normalement peu nombreux, et il faudra souvent explorer de nombreux champs du microscope pour les trouver. Le liquide endo-utérin est fluide, leur mobilité est beaucoup plus grande que dans le mucus cervical et ils progressent plus vite, par à-coups, butant sur de nombreuses hématies. Cette mobilité permet de les distinguer des spermatozoïdes endocervicaux qui auraient pu être mêlés à la préparation avec leur mucus beaucoup plus visqueux.

Frottis de dépistage

C’est un geste de médecin praticien que tout médecin doit savoir faire.

Comment faire le frottis ?

Le spéculum est introduit en premier sans lubrifiant (le toucher vaginal s’il doit être fait, le sera après la pratique du frottis en raison de l’utilisation de lubrifiant qui gêne l’examen cytologique).

Le col étant exposé par l’ouverture du spéculum, il faut le moucher avec une compresse sèche, de façon à le débarrasser des sécrétions qui le recouvrent (figures 2.14 et 2.15).

Figure 2.14 Col utérin avec ses sécrétions physiologiques.

Figure 2.15 Après mouchage du col avec une compresse sèche : le col est propre. On peut faire le frottis vaginal.

Prélèvement exocervical

Il est fait avec le bord découpé de la spatule d’Ayre de façon à bien prélever sur la zone qui se trouve à la jonction entre l’épithélium cylindrique et l’épithélium malpighien (cf. chap. 16 et figures 2.16 et 2.17).

Figure 2.16 Prélèvement pour frottis vaginal de dépistage avec la spatule d’Ayre.

Figure 2.17 Schéma du prélèvement.

Par un mouvement tournant de la spatule, toute la zone de jonction sera balayée. Le produit du prélèvement sera étalé sur une lame et fixé par immersion dans un flacon contenant un mélange pour moitié d’éther et d’alcool ou avec un fixateur en aérosol.

Lorsque la zone de jonction n’est pas visible, ce qui est fréquent chez la femme ménopausée, il faut faire un prélèvement endocervical avec le coton monté (figure 2.18) ou une cytobrosse (figure 2.19b) pour aller prélever les cellules là où le cancer naît, c’est-à-dire à la jonction des épithéliums cylindriques et malpighiens (figure 2.17 et 2.19a). Par un mouvement tournant, on prélèvera les cellules endocervicales et on les étalera sur une lame. Dans tous les cas, l’étalement sera fait d’un seul trait, sans mouvement rotatoire qui peut donner aux cellules des formes bizarres.

Figure 2.18 Prélèvement endocervical avec le porte-coton.

Figure 2.19 a. Schéma explicatif de la figure 2.18.

b. Prélèvement avec une cytobrosse.

c et d. Matériel pour le prélèvement cytologique en phase liquide.

Une solution de plus en plus fréquente est d’utiliser les frottis en phase liquide, il faut alors balayer la zone de jonction avec le petit instrument conique prévu à cet effet ou avec une cytobrosse. L’instrument qui a servi à recueillir les cellules sera agité dans le liquide en le pressant sur les parois du flacon pour faciliter le transfert des cellules dans le liquide fourni par le laboratoire. Ce prélèvement permettra l’étude des cellules cervicales mais aussi la recherche du virus HPV si nécessaire (figure 2.19c).

Le frottis en phase liquide est aussi efficace que le frottis classique, il est moins préleveur dépendant et plus sensible. Il est par contre plus cher, n’améliore pas le diagnostic des lésions de haut grade et ne diminue pas toujours le nombre de prélèvements peu satisfaisants (Davey, 2006). Son avantage principal est de pouvoir sur le même prélèvement rechercher les virus HPV oncogènes en cas de frottis anormal. En routine pour le dépistage de masse, il est possible de réaliser l’une ou l’autre méthode.

Un bon accompagnera les lames ou le prélèvement liquide donnant aux cytologistes, outre l’état civil de la malade, le nombre de grossesses, la date des dernières règles, l’aspect macroscopique du col, le pourquoi du frottis (ici le dépistage), les traitements suivis y compris la contraception.

Prélèvements endométriaux

Le cancer de l’endomètre est endocavitaire et non accessible directement à la vue et à la spatule. C’est un adénocarcinome qui desquame peu à la différence du cancer du col.

Pour obtenir des cellules endométriales, il faut faire un prélèvement électif dans la cavité utérine. Des instruments variés ont été proposés pour faire ce prélèvement : écouvillon, éponge, spatule plastique, brosse. Un des plus utilisés actuellement, et le plus simple, est l’endocyte de Jean Cohen (figure 2.20). L’endocyte est formé d’une tige de propylène de 20 cm de long et de 2 mm de diamètre terminée par deux palettes de prélèvement que l’on coulisse dans un tube de propylène également. Après désinfection vaginale soigneuse, on introduit l’appareil dans la cavité utérine en exerçant une traction douce sur le col pour réduire son antéversion. L’introduction se fait tout à fait comme une hystérométrie. On repousse ensuite la tige centrale, ce qui autorise l’écartement des palettes dans la cavité (figure 2.21).

Figure 2.20 L’endocyte de Jean Cohen.

Figure 2.21 Introduction de l’endocyte dans l’utérus et prélèvement cytologique endo-utérin.

Il faut effectuer quelques mouvements de rotation, qui permettent le grattage de la muqueuse, puis la tige est de nouveau entrée dans le tube avant d’être retirée de l’utérus de façon à ne pas la souiller par des cellules de l’endocol. Ensuite, les palettes sont sorties de leur tube et le prélèvement est étalé sur une lame et fixé. Ce type de prélèvement ne peut être fait en cas d’hémorragie, de pyométrie ou d’atrésie du col.

Frottis vaginaux

Dirigés sur une lésion vaginale suspecte, ils peuvent être bien sûr pratiqués, en particulier lorsqu’il existe une adénose vaginale chez une jeune femme dont la mère a pris du diéthylstilbestrol (Distilbène®), pendant la grossesse ou par prélèvement direct sur une lésion sous-urétrale ou vaginale basse par exemple, qui peut être la métastase d’un cancer de l’endomètre.

On grattera alors avec la spatule d’Ayre la lésion et on étalera le produit de grattage sur une lame que l’on fixera. Au frottis sur une zone pathologique, il faut préférer des biopsies dirigées.

Frottis vulvaires

Ils peuvent être utiles pour l’étude de lésions vulvaires dont l’épithélium malpighien est ulcéré. Après nettoyage de la lésion avec une compresse sèche, on préfère la technique de l’empreinte qui consiste à appliquer la lame de verre directement au contact de la lésion puis à la fixer. On pourra ainsi distinguer une lésion néoplasique d’une lésion bénigne : herpès, granulome inguinal, mycose ou surtout syphilis par l’examen de la sécrétion à l’ultramicroscope.

Enfin, il faudra savoir rechercher des oxyures par prélèvement des œufs à l’aide d’un scotch ou examiner un poil à la recherche d’un Phtirius inguinalis visible très facilement au microscope.

Prélèvements cytologiques du sein

Ils ont actuellement moins d’intérêt face aux microbiopsies.

Le prélèvement des écoulements du mamelon sera fait directement. Il faut essuyer les premières gouttes et prélever sur les suivantes en évitant de toucher le mamelon. La lame est approchée pour recueillir une goutte qui sera étalée en donnant à cette dernière un mouvement de translation sur le mamelon. Elle est fixée et adressée en anatomopathologie.

Devant un Paget du mamelon, il est possible également de faire une empreinte avec une lame qui sera frottée sur la lésion eczématiforme.

La ponction cytologique du sein est un geste simple de consultation, pratiquement indolore. Le matériel nécessaire est constitué par une seringue de 10 à 20 cc, une aiguille de diamètre de 7 à 9/10^e, de 40 mm de long.

Après avoir désinfecté la peau, la tuméfaction palpable sera maintenue entre l’index et le médius, puis l’aiguille introduite d’un coup sec dans le sein. Celle-ci en place, il faut aspirer en imprimant au piston des mouvements de va-et-vient (figures 2.22 et 2.23). Cette aspiration est facile s’il existe du liquide, elle doit être prolongée pendant une minute s’il s’agit d’une tumeur pleine. Avant de retirer l’aiguille, on laissera revenir le piston sur lui-même de façon à ne pas faire passer le produit de ponction dans le corps de la seringue, d’où il ne pourrait être retiré. Le piston étant revenu sur lui-même, l’aiguille est retirée puis séparée de la seringue. la seringue est remplie d’air et le produit aspiré est projeté sur la lame.

Figure 2.22 Ponction d’un nodule mammaire avec une seringue.

Remarquez les mouvements de va-et-vient de la seringue.

(D’après Zadjela).

Figure 2.23 Ponction d’un nodule mammaire.

Source : photographie Zadjela.

Si la tumeur est solide, tout le produit de la ponction est situé dans l’aiguille, rien ne doit se trouver dans le corps de la seringue. L’étalement se fera comme un étalement hématologique. Si la ponction a ramené du liquide, celui-ci sera envoyé directement au laboratoire. La cytoponction n’a de valeur que si elle est positive, elle ne dispense pas d’une biopsie pour les tumeurs pleines et n’est utile que pour un nodule solide ou liquide palpable ou visible à l’échographie.

Le lieu de ponction sera comprimé immédiatement par le médecin ou la malade de façon à éviter un hématome, la patiente souvent un peu émue ne comprimant pas assez d’elle-même.

Bistournage d’un polype du col

Geste de consultation très simple qui consiste, après avoir désinfecté le col, à prendre le polype qui apparaît à l’orifice cervical entre les deux mors d’une pince longuette et à tourner cette dernière sur elle-même, de façon à tordre le pédicule du polype, ce qui permet de le séparer de son insertion et en même temps d’en faire l’hémostase. Le polype sera mis dans une solution de Bouin alcoolique et envoyé à l’anatomopathologiste. Il ne faudra pas oublier que ce polype ne peut être qu’un polype sentinelle et peut ne pas être la cause du saignement qu’il faudra savoir rechercher plus haut, en particulier dans l’endomètre.

Biopsie du col

Lorsqu’il existe une lésion néoplasique évidente du col, dure, friable, saignant au moindre contact, il est aisé d’en faire la biopsie, le prélèvement devant être fait en pleine tumeur mais si possible pas en zone nécrotique.

Lorsqu’il n’y a pas de lésion évidente visible, c’est tout le problème de la biopsie dirigée par colposcopie (cf. chap. 7).

Biopsie de l’endomètre

Elle ne mérite qu’imparfaitement le nom de biopsie dans le sens où elle n’est pas un prélèvement électif au niveau d’une région reconnue suspecte et parfaitement localisée. C’est un prélèvement partiel qui n’a donc d’intérêt que dans la mesure où il s’adresse à une pathologie ou à un état de l’endomètre supposé être assez étendu pour que la biopsie ait un minimum de chances de recueillir un échantillon significatif.

En France, elle est faite par la canule de Novak. Après avoir nettoyé le col et pris celui-ci par une pince de Pozzi, la canule de Novak est introduite dans l’orifice cervical et dans la cavité.

Elle est ressortie en retirant un fragment d’endomètre à l’intérieur de la fenêtre dentelée. Il est aussi possible, comme dans la technique originale, de créer une dépression dans la sonde avec une seringue pour aspirer l’échantillon d’endomètre plus important. Si l’introduction de la canule est facile, on peut renouveler l’intervention deux ou trois fois afin de prélever des lambeaux d’endomètre à plusieurs niveaux. Une bonne manœuvre consiste avec la main abdominale à appuyer sur l’utérus pour plaquer la paroi utérine antérieure contre la canule, tandis que celle-ci est retirée, ce qui assure un meilleur « rabotage » de la muqueuse corporéale. Actuellement, le praticien utilise souvent un matériel à usage unique en polyéthylène semi-rigide : la pipelle de Cornier (figure 2.24). Cette biopsie peut être utile pour apprécier un trouble fonctionnel de l’endomètre, il est alors fait habituellement en deuxième moitié de cycle et interprété en fonction de la date des règles, et surtout en fonction de celle des règles suivantes qui seules permettront de savoir si la biopsie a été faite moins de 10 jours avant les règles.

Figure 2.24 Pipelle de Cornier.

a. Présentation de la pipelle de Cornier.

b. Introduction de la pipelle de Cornier.

c. Extraction de la pipelle de Cornier. On doit travailler avec les deux mains : la main droite tire sur la canule et la main gauche tire sur le piston en se déplaçant deux fois plus vite.

(d’après J. Bertrand)

Related posts:

15: Endométriose 30: Interruption volontaire de grossesse (IVG) 27: Ménopause 5: Myomes utérins 20: Leucorrhées 29: Contraception locale, méthodes naturelles et contraceptions difficiles

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join