Chapitre 21 Hémorragies génitales en dehors de la grossesse

Les hémorragies génitales sont un motif fréquent de consultation chez le généraliste ou le gynécologue. Elles représentent environ un million de consultations par an.

La définition d’hémorragie génitale n’est pas toujours simple en dehors de signes cliniques d’anémie. On considère comme normales des règles qui durent moins de 7 jours, nécessitent moins de six protections par 24 heures et surviennent dans un délai supérieur à 21 jours (Slap, 2003). Les ménorragies sont donc des règles plus importantes en durée, en volume (> 80 mL), en fréquence et les métrorragies des saignements qui surviennent entre les règles ou en l’absence de règles (avant le puberté ou après la ménopause). Si le saignement est irrégulier au cours du cycle, on parle de ménométrorragies. La prévalence des ménométrorragies est estimée à 12 % dans la population générale et augmente avec l’âge pour atteindre 24 % chez les femmes de 36–40 ans (CNGOF, 2008).

Les étiologies sont multiples et sont rapportées dans le tableau 21.1.

Tableau 21.1 Principales étiologies des hémorragies génitales en dehors de la grossesse, d’après Cowoir et Morrison*.

^* Management of abnormal genital bleeding in girls and woman. N Engl J Med 1991; 324 : 1710-5.

Les hémorragies génitales, qu’il s’agisse de méno- ou de métrorragies doivent entraîner de la part du praticien :

La situation clinique est très différente selon l’âge de la consultante, et nous diviserons ce chapitre en trois parties :

Diagnostic des hémorragies génitales à la puberté

Causes des hémorragies de cette période (figure 21.1)

Elles sont rappelées dans la figure 21.2. Elles sont dominées par les causes fonctionnelles en rapport avec :

une maturation insuffisante du gonadostat hypothalamique qui n’a pas encore réglé son seuil de rétrocontrôle ;

une insuffisance de sécrétion de LHRH ou un trouble de la pulsabilité de sécrétion de cette hormone (Thibauld, 2005).

Figure 21.1 Schéma thérapeutique des hémorragies fonctionnelles graves de la puberté.

Figure 21.2 Causes des hémorragies de la puberté.

Interrogatoire

Il recherche :

la notion d’installation récente des règles ;

de cycles irréguliers courts ou associés à des périodes de spanioménorrhée, voire d’aménorrhée ;

la notion de rapports sexuels, voire de prise de contraceptifs ;

l’existence d’hémorragies lors de soins dentaires ou d’amygdalectomie, d’épistaxis.

Il permettra de reconstituer le calendrier des saignements.

Examen gynécologique

L’examen clinique apprécie le retentissement du saignement sur l’état général : pâleur cutanée, pâleur des conjonctives.

L’examen gynécologique n’est pas indispensable chez une jeune fille qui a des ménorragies modérées isolées. Il est, par contre, indiqué s’il existe des arguments cliniques évoquant une cause organique : métrorragies, ménorragies, activité sexuelle. Il sera parfois difficile, mais avec un peu de tact et de douceur, il pourra être complet :

palpation des seins ;

examen des organes génitaux externes précisant l’intégrité de l’hymen ;

examen du vagin et du col au spéculum de vierge ;

toucher vaginal unidigital ou toucher rectal pour sentir l’utérus et les annexes.

Examen complémentaire

Le plus utile, surtout s’il n’y a pas eu d’examen gynécologique, est l’échographie abdominale qui permet de voir l’utérus, son éventuel contenu et les annexes.

Une NFS permettra de quantifier la perte sanguine.

Un bilan standard d’hémostase : TS, TP, TCA, fibrine, plaquettes et dans les formes sévères, un bilan Willebrand et le dosage des autres facteurs d’hémostase seront indiqués, ainsi qu’un avis spécialisé.

Des dosages hormonaux – HCG, E₂, FSH, LH, PRL – peuvent être prescrits en fonction des constatations cliniques.

Étiologies

Nous avons vu que les hémorragies génitales sont le plus souvent d’origine fonctionnelle à cet âge. Il faut cependant penser aussi aux causes organiques :

une grossesse interrompue avec rétention placentaire : gros utérus à l’examen, col ouvert, débris dans le vagin. Une échographie, un dosage de l’HCG peuvent être utiles en cas de doute ;

un saignement d’origine iatrogène : la composition des médicaments absorbés sera vérifiée ;

une tumeur sécrétante des ovaires perçue au toucher rectal ou visible à l’échographie ;

des troubles de l’hémostase : thrombopathie, maladie de von Willebrand. Vingt pour cent des hémorragies de la période pubertaire sont dues a un trouble de l’hémostase congénital ou acquis (purpura thrombopénique) ;

une adénose vaginale ou un adénocancer du vagin. C’est une cause rare puisque le Distilbène® qui en avait augmenté la fréquence a été retiré du commerce en France en 1977;

une infection ou un corps étranger intravaginal.

Traitement des hémorragies fonctionnelles de la puberté

Il est différent selon les situations.

Formes mineures (hémoglobine supérieure à 11 g/dL)

Un antifibrinolytique, acide tranexamique (Exacyl®), sera proposé en première intention si l’abondance du saignement n’est pas trop important. Un traitement par progestatif peut être proposé en cas de saignement abondant ou survenant sur des cycles courts : dydrogestérone (Duphaston® 10, 2 cp/j) ou chlormadinone (Lutéran® 10, 1 cp/j) du 15^e au 25^e jour du cycle.

Formes modérées (hémoglobine entre 8 et 11 g/dL)

L’administration d’une pilule dosée à 35 ou 50 μg d’éthynilestradiol permet en règle d’arrêter le saignement. Le traitement est poursuivi pendant un à trois cycles, puis le relais est pris par un progestatif 10 à 14 jours par mois pendant 6 à 12 mois.

Formes sévères (hémoglobine < 8 g/dL)

Elles nécessitent un traitement d’urgence, qui ne se conçoit qu’après un rapide examen clinique, un bilan d’hémostase, un groupage. Il comporte en hospitalisation :

la prise d’une bonne voie d’abord pour éventuelle transfusion ;

une forte estrogénisation.

Le Prémarin® n’étant plus disponible on peut utiliser un estroprogestatif dosé à 30 ou 35 mg d’éthinylestradiol à raison d’un comprimé 4 fois/j pendant 48 h (soit toutes les 6 h), puis un comprimé 3 fois/j (toutes les 8 h) pendant 24 h, puis un comprimé 2 fois/j (toutes les 12 h) pendant 24 h, puis un comprimé par jour jusqu’à la fin de la plaquette. Le saignement doit décroître en 48 à 72 h. S’il n’y a pas d’amélioration, on utilise un estroprogestatif dosé plus fortement en estrogènes, à 50 mg (Stédiril®) à raison d’un comprimé 3 fois/j, puis 2 fois/j, puis 1 fois/j ; la décroissance étant fonction des saignements.

On ajoutera :

un traitement anti-émétique pour aider à supporter les effets digestifs des fortes doses d’estrogènes ;

l’acide tranexamique (Exacyl®) 4 à 8 cp/j pour améliorer l’efficacité hémostatique. Le traitement estroprogestatif sera poursuivi 3 à 6 mois. Des fenêtres thérapeutiques sont ensuite proposées mais les hémorragies pubertaires sévères nécessitent souvent la poursuite d’un traitement hormonal prolongé ;

dans certains cas très rares, en cas d’échec du traitement médical, après une hystéroscopie avec pour but d’éliminer une cause locale, on peut envisager une embolisation des artères utérines qui permet de stopper le saignement en préservant l’utérus et les possibilités de procréation. Les hémorragies pouvant être liées à des modifications vasculaires de type angiome.

L’arrêt du traitement sera proposé quand des cycles ovulatoires seront apparus, ce qui peut être long (intérêt de la courbe de température réalisable sous dydrogestérone – Duphaston® – qui ne la perturbe pas).

En cas d’échec, un traitement par estroprogestatifs à 30 ou 35 mg d’éthinylestradiol permettra d’arrêter le saignement puis le relais sera pris par un progestatif 14 j/mois, pendant 6 à 12 mois. Un inducteur de l’ovulation pourra être proposé clomiphène (Clomid®) un comprimé par jour de J5 à J9, mais son efficacité n’est pas démontrée. Parmi les jeunes filles traitées pour ménométrorragies fonctionnelles, beaucoup consulteront ultérieurement pour des infertilités par troubles de l’ovulation.

Diagnostic des hémorragies génitales à la période d’activité génitale

Bien que nous ayons exclu la grossesse de ce chapitre, le premier réflexe du praticien sera de s’assurer que sa patiente n’est pas enceinte par :

l’examen clinique ;

la courbe thermique ;

le dosage de l’HCG ;

l’échographie.

Un utérus petit, un col fermé, une courbe de température basse, un taux d’HCG négatif permettent d’éliminer la grossesse et d’envisager les causes de métrorragies qui sont schématisées sur la planche 21.1.

Planche 21.1 Diagnostic des métrorragies à la période d’activité génitale

a. Polype endocavitaire.

b. Fibrome sous-muqueux.

c. Cancer de l’endomètre (Cliché Ardaens).

d. GEU non évolutive.

e. Adénomyose.

f. Cancer du col.

g. Hémorragie fonctionnelle (Cliché Ardaens).

Un interrogatoire ciblé recherchera la notion de pathologie utérine connue, d’hypothyroïdie, d’antécédents personnels ou familiaux de troubles de l’hémostase type maladie de Willebrand. On recherchera enfin un oubli de pilule, une interaction médicamenteuse (CNGOF, 2008).

Les examens complémentaires sont :

la numération formule sanguine avec plaquettes pour apprécier l’importance du saignement et d’éventuels troubles de la coagulation ;

une échographie vaginale ou abdominale pour aider au diagnostic étiologique ;

l’IRM : elle n’est pas recommandée en première intention mais peut être proposée en deuxième intention pour réaliser la cartographie des fibromes ou en cas de suspicion d’adénomyose ;

l’hystéroscopie avec sérum physiologique avec prélèvement histologique : elle peut être proposée en première moitié de cycle en cas d’image suspecte intra-utérine.

Nous nous contentons de les citer en renvoyant pour plus de détails de la prise en charge à chacun des chapitres considérés.

Grossesse extra-utérine

Elle doit être le diagnostic à ne pas manquer, en raison du risque vital encouru par la jeune femme : le retard de règles, la notion de malaises avec lipothymies, la taille de l’utérus trop petite par rapport à l’âge théorique de la grossesse, la masse annexielle douloureuse associée à la vive douleur du Douglas, orienteront le diagnostic que la cœlioscopie confirmera.

Ailleurs, les cycles irréguliers, le doute sur la perception d’une masse justifieront un dosage des HCG et un examen échographique à la recherche du sac ovulaire, voire une cœlioscopie, car « même lorsque l’on pense à ce diagnostic, on n’y pense pas encore assez » (Mondor).

Cancer du col

Il doit être évoqué par principe, que les métrorragies soient ou non provoquées.

Évident, grosse ulcération ou bourgeon visible au spéculum, il sera biopsié.

Invisible à l’œil nu, il sera dépisté par le frottis puis prouvé par la biopsie dirigée.

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