Stérilets avec fils de cuivre ou d’argent

Il est encore mal élucidé, il induit une réponse de type corps étranger avec réaction inflammatoire associée à l’action gamétolytique du cuivre. Le stérilet perturbe la fécondation par l’effet gamétotoxique des ions cuivre et les modifications de la motilité tubaire. Le stérilet agit sur l’endomètre, il entraîne un traumatisme local, responsable d’une réaction inflammatoire qui réalise une véritable barrière cellulaire (polynucléaires lymphocytes, plasmocytes). Il y a libération de prostaglandines E2 et F2-alpha, d’histamine, de kinine, d’activateur du plasminogène. La cellule endométriale voit son fonctionnement perturbé avec diminution du glycogène, de l’acide sialique, d’enzymes protéolytiques et de l’anhydrase carbonique (nécessaire pour l’implantation). Toutes ces modifications perturbent l’implantation (WHO, 1987).

Au total, la présence du stérilet perturbe la fécondation et l’implantation de l’œuf. Ces mécanismes concourent pour obtenir un taux d’échec de 0,6 à 0,8 grossesses pour 100 femmes au cours des premiers mois d’utilisation (Anaes, 2004).Leur efficacité dure pendant au moins 5 à 10 ans (Prescrire, 2010).

Stérilets avec progestatifs

Le fil de cuivre est remplacé par un réservoir cylindrique qui libère de la progestérone ou un progestatif (le lévonorgestrel) pendant 5 ans. Ce progestatif entraîne une modification de la glaire cervicale qui devient un obstacle à l’ascension des spermatozoïdes. Le passage plasmatique du lévonorgestrel est faible, mais comparable à celui d’un microprogestatif (taux sérique de 200 pg/mL) ce qui supprime l’ovulation dans 25 % des cycles. Enfin, le progestatif entraîne une atrophie de l’endomètre le rendant impropre à la nidation et diminuant le volume des règles. Il n’y a pas de différence significative d’efficacité entre le stérilet au cuivre comportant plus de mm² et celui au lévonorgestrel. N’étant pas métallique, il est plus difficile à voir en échographie.

Les patientes doivent être informées de l’action gamétotoxique et antinidatoire du stérilet (Spinnato, 1997).

Contre-indications (tableau 29.3)

Tableau 29.3 Contre-indications à la pose d’un stérilet.

Tableau 29.4 Contre-indications du stérilet chez la femme cardiaque (d’après R. Taurelle).

Pour les stérilets au lévonorgestrel (Mirena®), on ajoutera à ces contre-indications les accidents thromboemboliques ou vasculaires évolutifs, ou récents et les cancers hormonaux dépendants comme le cancer du sein.

Indications controversées

Indications du stérilet

Le stérilet est sans doute le moyen de contraception le mieux adapté pour les femmes ayant déjà eu des enfants, vivant en couple stable, ne présentant aucune anomalie morphologique de l’appareil génital ni infection gynécologique. L’existence d’un tabagisme, d’une contre-indication aux contraceptifs oraux, de fréquents oublis de pilule, la difficulté à utiliser les contraceptifs locaux, l’âge supérieur à 35 ans, sont autant d’éléments en faveur du choix d’un stérilet.

Le stérilet peut être utilisé sans risque particulier par les adolescentes et les jeunes femmes n’ayant jamais eu d’enfants ainsi que par les femmes qui allaitent (Prescrire, 2010).

Enfin, le stérilet peut être utilisé dans les 5 jours suivant un rapport non protégé et servir de contraception d’urgence. Il est alors plus efficace que la pilule du lendemain (cf. chap. 28, p. 436).

Une discussion avec le couple est indispensable en exposant clairement les avantages et inconvénients de chaque méthode contraceptive. Le stérilet sera montré à la femme et à son conjoint s’il est présent. Il sera manipulé par les consultants et le médecin leur montrera par un schéma la place que le stérilet occupe dans l’utérus. Ce mode de contraception qui demande peu de participation de la patiente est aussi utilisable pour les patientes inaptes aux autres méthodes contraceptives et pour les patientes débiles ou malades mentales.

Il faudra informer la patiente des avantages et inconvénients de cette méthode comme indiqué dans l’encadré 29.1.

Encadré 29.1

Information à donner aux femmes

Le stérilet agit surtout en empêchant la fécondation. L’ovulation persiste.

Il y a une augmentation du risque d’infection pelvienne dans les 3 semaines qui suivent la pose. En cas de fièvre ou de douleurs pelviennes, il faut consulter un médecin.

Le risque de grossesse extra-utérine est inférieur à celui observé en l’absence de contraception mais supérieur à celui observé si on prend un contraceptif oral.

L’usage du stérilet n’entraîne pas d’infertilité.

La prise de médicament ne modifie pas l’efficacité du stérilet.

Il y a un risque de perforation de l’utérus lors de la pose une fois sur mille.

Le risque d’expulsion dans les trois premiers mois est de 1/20.

Les règles peuvent être plus importantes dans les six premiers mois avec un stérilet au cuivre. Leur abondance peut obliger au retrait du dispositif.

Des douleurs pelviennes lors des règles peuvent obliger au retrait.

Le stérilet ne provoque pas de cancers de l’utérus.

Une visite de contrôle est recommandée 3 à 6 semaines après la pose.

Le retrait du stérilet peut se faire à la demande de la patiente, ou au bout de 5 ou 10 ans selon le modèle pour éventuellement en remettre un autre.

Le taux d’échec est de 1 %. En cas de grossesse, celle-ci peut être poursuivie sans crainte mais il y a un risque plus élevé d’avortement spontané, d’accouchement prématuré, d’infection si le stérilet est laissé en place. Le retrait s’il est possible peut entraîner une fausse couche.

Si la ménopause survient, le stérilet doit être retiré 1 an après les dernières règles.

S’il s’agit d’un stérilet au lévonorgestrel :

il faut l’informer qu’en plus les règles seront minimes dans 90 % des cas, voire absentes (30 % des cas) ;

en cas de migraines, il faut consulter le médecin ;

il peut apparaître des kystes fonctionnels sur les ovaires (15 % des cas), le plus souvent asymptomatiques mais visibles à l’échographie ;

en cas de cancer du sein, il faudra revoir la contraception avec le médecin ;

le lévonorgestel et l’aménorrhée n’ont pas d’effets sur la densité minérale osseuse ;

l’allaitement est possible après la pose ;

ce stérilet doit être changé au bout de 5 ans, car il perd ensuite son efficacité.

(d’après FFPRHC, 2004b)

Locaux

L’arrêté ministériel en date du 2 avril 1972 stipulant que les insertions de stérilets doivent être faites dans des locaux présentant toutes garanties de sécurité a été abrogé (décret n° 80576, septembre 1980). L’insertion peut être faite au cabinet du généraliste sans autorisation ni matériel particulier.

Choix du stérilet

Le stérilet sera prescrit sur une ordonnance à la consultation préalable à la pose. Au cours de cette consultation, on fera un examen gynécologique complet pour s’assurer de l’absence de contre-indications en particulier d’infection cervicovaginale. Un frottis de dépistage pourra être fait si la femme n’en a pas eu depuis 3 ans. Une échographie peut être utile pour s’assurer de la taille de l’utérus, de l’absence de malformation, de fibromes intracavitaires. Des prélèvements bactériologiques à la recherche de C. Trachomatis ou de N. Gonorrhoea peuvent être faits chez les femmes VIH positifs ou à haut risque de maladies sexuellement transmissibles (FFPRHC, 2004a). On choisira ensuite un stérilet au cuivre à longue durée d’action, facile à poser ce qui limite les risques d’infection ou de perforation. On préférera donc un stérilet recouvert à mise en place automatique (Nova T 380®, UT 380®).

Convocation de la patiente

Elle se fait vers la fin de ses règles pour être certain de l’absence de grossesse et pour bénéficier d’une meilleure ouverture du col. Cependant, la pose peut être faite n’importe quand du moment que l’on est sûr que la femme n’est pas enceinte. L’insertion d’un DIU peut être faite 4 semaines après un accouchement ou un avortement, voire le jour même de l’IVG (FFPRHC, 2004a).

Préparation préalable de la femme

Elle peut comporter une désinfection vaginale s’il existe des signes de vaginite. Sinon aucune préparation n’est nécessaire. Les enquêtes ont montré que, chez la multipare, la pose est parfaitement indolore dans 94 % des cas. Chez une patiente très anxieuse ou nullipare, on peut prescrire un antispasmodique ou un antalgique mineur, voire un anxiolytique à demi-vie courte avant la pose. Une anesthésie locale à la lidocaïne peut être proposée. La prescription systématique d’antibiotiques n’est pas recommandée sauf chez les patientes qui ont une valvulopathie ou une prothèse cardiaque (Walsh, 1998; Anaes, 2004 ; FFPRHC, 2004a).

Chez la nulligeste on peut prescrire un comprimé de misoprostol (Cytotec®) 1 h 30 avant la pose pour favoriser la dilatation cervicale.

Pose

La femme étant en position gynécologique, le périnée étant éclairé par une lampe mobile réglable :

Incidents (figures 29.4 et 29.5)

La perforation de l’utérus est rare 1/1000 insertions quel que soit le type de stérilets. Elle est en général contemporaine de l’insertion. Elle peut être soupçonnée devant une douleur vive, accompagnée d’un choc ou muette mais entraînant des douleurs ultérieurement. Il est prudent de vérifier le bon positionnement du stérilet par échographie en cas d’insertion particulièrement difficile ou douloureuse, ou encore de douleurs pelviennes à distance de la pose. Le traitement repose, après retrait du stérilet, sur la surveillance en milieu hospitalier pendant 48 heures avec vessie de glace, antispasmodiques, antibiotiques. Si le stérilet est passé dans la cavité péritonéale, une cœlioscopie peut être nécessaire pour le retirer car des complications graves à type de péritonite ont été décrites (Prescrire, 2010).

Figure 29.4 Ablation par cœlioscopie d’un stérilet intra-abdominal.

Figure 29.5 Vue cœlioscopique d’une perforation utérine après la pose d’un stérilet.

La perforation est située à la face postérieure de l’isthme juste au-dessus des ligaments utéro-sacrés.

Le malaise vagal peut être prévenu par une prescription d’anxiolytique à demi-vie courte. Son traitement repose sur l’injection d’un quart de milligramme d’atropine en IM.

La douleur lors de la pose, la difficulté à cathétériser le col, un saignement au point de préhension de la pince sur le col peuvent se voir, obligeant à une dilatation avec des sondes de Dalsace ou à un tamponnement du saignement.

Les syncopes de choc sont exceptionnelles.

Intervention terminée

L’information après la pose d’un stérilet est un temps essentiel qu’il ne faut pas négliger (cf.encadré 29.1).

Il est prudent d’éviter de poser un stérilet la veille d’un départ en voyage lointain, il faut qu’en cas de problème la patiente puisse vous revoir. On lui demandera de contrôler sa température pendant quelques jours et d’éviter pendant 5 à 6 jours tout rapport sexuel.

Pour plus de sécurité, il est conseillé d’utiliser les gelées ou des ovules contraceptifs pendant le premier mois ou de continuer encore la prise de la pilule pendant le mois en cours.

La patiente doit connaître la nécessité de vérifier après la fin des règles la présence des fils et de se protéger plus qu’une autre des MST par l’usage des préservatifs en cas de rapports avec des partenaires multiples. Elle doit être informée de la possibilité de règles plus longues et plus abondantes surtout lors des premiers cycles suivant la pose d’un stérilet au cuivre. Il faut l’informer de la possibilité d’aménorrhée avec les stérilets au lévonorgestrel.

Elle doit connaître parfaitement les symptômes anormaux qui doivent l’amener à consulter : retard de règles, métrorragies, douleurs abdominopelviennes, dyspareunie, leucorrhées purulentes, fièvre inexpliquée, fils non perçus. Elle doit savoir qu’en cas de grossesse survenant avec le stérilet le risque de fausses couches spontanées est augmenté et que le stérilet doit être enlevé si c’est possible.

Le premier mois

Trois à six semaines après la pose, on vérifiera la présence des fils, l’état de la glaire cervicale et la façon dont les règles se présentent. Des petits saignements peuvent se produire dans le mois, ou bien des règles plus abondantes peuvent être signalées.

Ultérieurement

Le contrôle peut se faire 6 mois après la pose puis tous les ans. Un frottis de dépistage est fait à l’occasion d’une de ces visites tous les 3 ans. Si le frottis montre la présence d’Actinomyces israelii, il n’y a pas lieu de retirer systématiquement le stérilet si la femme est asymptomatique (FFPRHC, 2004a ; ACOG, 2005). Il faut cependant rechercher une actinomycose abdominopelvienne par le toucher, l’échographie voire l’IRM. La présence d’une actinomycose pseudo-tumorale doit faire retirer le stérilet sous couverture d’une antibiothérapie par amoxicilline 6 à 12 g/jour pendant 9 à 12 mois.

La propreté du col et l’absence de réactions annexielles sont toujours recherchées. En cas de problèmes (saignements, aménorrhées, douleurs pelviennes, fils invisibles), une échographie peut être utile pour s’assurer de l’absence de grossesse, de la bonne position intra-utérine du stérilet. Il est bien en place si la distance entre la branche horizontale du T et la muqueuse endo-utérine est inférieure à 10 à 11 mm.

Le stérilet sera enlevé en cas de désir de grossesse ou à la ménopause confirmée.

Les stérilets sont retirés au bout de 5 ans. Les associations de planning familial britanniques envisagent même de laisser en place les stérilets au cuivre 10 ans, voire jusqu’à la ménopause.

Douleurs

Ressenties les premiers temps après l’insertion ou au moment des règles, elles peuvent être calmées par des antispasmodiques. Mais il faut se méfier des douleurs témoignant d’un réveil infectieux ou des douleurs témoignant d’un refus psychologique de la méthode, il faut alors retirer le DIU.

Expulsion du stérilet (une femme sur dix à vingt selon les modèles)

Spontanée, survenant souvent au début, mais parfois tardive, il peut s’agir :

Le diagnostic peut être fait par la femme mais aussi par le médecin qui, ne voyant plus le fil, doit y penser. La confirmation sera apportée par l’échographie. Avant de remettre un stérilet, il faut faire une échographie à la recherche d’une anomalie congénitale ou acquise de la cavité utérine.

Perforation du myomètre et migration du stérilet dans la cavité abdominale

Elles sont possibles mais exceptionnelles, 0,01 % des cas. Elles sont dues le plus souvent à une anomalie du myomètre : utérus cicatriciel en particulier. Elles sont souvent faites lors de la pose sur un utérus rétroversé ou en hyperantéflexion méconnu.

Le diagnostic se pose devant la disparition du fil, la femme dit ne pas avoir expulsé. Un hystéromètre introduit dans la cavité permet parfois de sentir le contact du stérilet. L’échographie permet de voir qu’il n’est pas intra-utérin.

La radiographie de l’abdomen sans préparation, de face mais surtout de profil, permet de le voir en dehors de la surface de projection de l’utérus et parfois hors du pelvis.

Le stérilet peut le plus souvent être retiré par cœlioscopie, sinon une laparotomie sera nécessaire.

Saignements

Ils sont fréquents, de 7 à 14 % des cas.

Ils sont de plusieurs types (figure 29.6) :

spotting anarchiques souvent pré- ou postmenstruels corrigés par l’acide tranexamique (Exacyl®, Spotof®) ;

ménorragies à traiter par les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’acide méfénamique (Ponstyl®) associé aux médicaments précédents ;

ménométrorragies plus importantes, rebelles au traitement et imposant la recherche de l’étiologie par échographie et/ou hystéroscopie après ablation du DIU ;

l’étiologie des hémorragies est variable ; il peut s’agir :

d’endométrite, ce saignement est associé à des douleurs spontanées ou à la mobilisation de l’utérus, à de la fièvre. Le stérilet enlevé sera envoyé en bactériologie pour culture. Un traitement antibiotique sera institué,

d’une grossesse intra-utérine jeune en voie de lyse. L’utérus est gros, le col entrouvert ; il existe des caillots accompagnés de débris placentaires. L’échographie et le dosage des HCG sont utiles,

d’une GEU repérée du fait du retard de règles, des douleurs à type de colique. Chez une femme porteuse d’un stérilet, il faut y penser,

d’un fibrome ou un polype qu’on pourra réséquer à l’hystéroscopie,

d’hémorragies fonctionnelles liées à la présence du stérilet ; en effet, la présence du DIU augmente l’activité fibrinolytique locale et la synthèse des prostaglandines PGE2 et PGF2-alpha. On peut proposer un traitement par des progestatifs ou l’acide méfénamique (Ponstyl®) 2 comprimés 3 fois/jour ou la pose d’un stérilet au lévonorgestrel.

Figure 29.6 Conduite à tenir devant une femme qui est porteuse d’un stérilet et présente des métrorragies.

Grossesse (figure 29.7)

Même avec les stérilets au cuivre ou au lévonorgestrel, la grossesse est possible : 0,2 à 5 % à 2 ans.

Figure 29.7 Échographie montrant une grossesse sur stérilet.

Le diagnostic est fait sur l’aménorrhée, les signes sympathiques, l’augmentation de volume de l’utérus, l’ascension du fil, voire les tests de grossesse ou l’échographie.

Si la femme ne désire pas sa grossesse, une IVG sera pratiquée après ablation du stérilet si le fil est visible, sinon on vérifiera bien lors de l’aspiration la présence de celui-ci.

Si la femme désire garder sa grossesse, il est préférable d’enlever le stérilet si le fil est visible malgré le risque de fausse couche, car ce sont des grossesses à risque : environ 50 % de femmes font un avortement spontané. Les risques d’accouchement prématuré, d’hypotrophie fœtale, de mortalité périnatale sont plus élevés que dans la population générale. Il est démontré que le retrait du stérilet dès la constatation de la grossesse réduit ces risques de moitié. Si le stérilet n’est pas accessible, il faut le laisser. On le retrouvera dans les membranes lors de l’accouchement. Il n’y a pas de risque de malformations même avec le stérilet au lévonorgestrel.

La grossesse peut aussi être extra-utérine car si le stérilet évite les grossesses intra-utérines, il protège mal contre les GEU. Les études ont montré que les femmes portant un stérilet ont moitié moins de GEU que celles qui n’ont pas de contraception. Mais si une grossesse survient malgré le stérilet, le risque de GEU est plus élevé que pour les autres femmes (1/30 versus 1/125).

Oligoménorrhées ou aménorrhées

La diminution du volume des règles est un des avantages du stérilet au lévonorgestrel et peut constituer un traitement des hémorragies utérines fonctionnelles (cf. chap. 21). Des oligoménorrhées ou des aménorrhées peuvent se voir avec le stérilet au lévonorgestrel au cours des six premiers mois après la pose (65 % des cas). Cette aménorrhée peut être transitoire ou durer plusieurs mois. Elle est liée à une atrophie de l’endomètre, le lévonorgestrel inhibant la synthèse des récepteurs aux œstrogènes. L’endomètre devient insensible à la stimulation œstrogénique endogène ou exogène. Il faut bien sûr éliminer une grossesse intra- ou extra-utérine par les dosages des HCG et l’échographie. On expliquera à la femme la cause de cette absence de règles qui n’est pas une ménopause. Si la femme supporte mal psychologiquement cette aménorrhée, il faudra retirer le stérilet et les règles surviendront normalement dans un délai de 30 jours.

Ascension du fil

C’est un incident banal. Sa disparition au niveau du col fera évoquer :

Une échographie vaginale permet de vérifier la présence ou l’absence du stérilet dans l’utérus et/ou d’une grossesse.

Ces deux diagnostics éliminés, on pourra récupérer le stérilet assez facilement avec une canule de Novak introduite dans la cavité utérine et à laquelle on imprimera deux ou trois rotations sur son axe de façon que le fil s’entortille dans les dents et puisse être extériorisé en retirant la canule hors de l’utérus. Si on n’y parvient pas, il faudra retirer le stérilet sous hystéroscopie.

Infections

Le risque d’infection pelvienne est rare (6 cas/1000 années-femmes). Il est cependant le double de celui des femmes n’utilisant pas de contraception. Cette complication est grave car pouvant retentir sur la fécondité ultérieure.

Certains facteurs de risque ont été identifiés :

la pose : pendant le premier mois suivant la pose le risque est multiplié par quatre. Au-delà, le risque redevient ce qu’il est en l’absence de stérilet ;

la multiplicité des partenaires, ce qui augmente le risque de MST. La femme qui n’a qu’un seul partenaire (ayant lui-même une vie sexuelle stable) n’a pas d’augmentation du risque d’infection pelvienne ;

l’âge : les femmes de moins de 25 ans sont plus exposées aux infections que les autres, peut-être parce qu’elles appartiennent au groupe à risque précédent ;

la parité : les femmes nullipares ont un risque accru d’infection pelvienne, indépendamment de leur âge. Il peut s’agir :

d’une endométrite,

d’une salpingite aiguë.

Le tableau clinique est typique. La présence du stérilet est évocatrice, il sera retiré et cultivé pour connaître le germe en cause. Le traitement repose sur les antibiotiques (cf. chap. 13).

Stérilet du lendemain

De nombreux auteurs ont montré que l’insertion d’un stérilet au cuivre n’importe quel jour entre l’ovulation et l’implantation (1 à 10 jours après le rapport non protégé) est un bon moyen contraceptif dont l’efficacité avoisine 100 %. Il faut informer les femmes de cette possibilité de contraception.