Adénomyose

L’endomètre pénètre le myomètre par des diverticules qui s’enfoncent petit à petit dans l’épaisseur du muscle au-delà de 2,5 mm. Ces diverticules restent le plus souvent localisés à la partie interne du myomètre, mais ils peuvent atteindre, en profondeur, la couche sous-séreuse. Les diverticules ainsi constitués restent parfois en communication avec la cavité utérine mais souvent ils s’isolent, formant des îlots de muqueuse utérine en pleine épaisseur du muscle.

La physiopathologie de l’adénomyose est mal connue. Les traumatismes que constituent les grossesses, les révisions utérines, les curetages, les résections endométriales, semblent favoriser la formation de tels diverticules. Une adénomyose expérimentale est réalisée lorsqu’on invagine l’endomètre dans une cicatrice de césarienne. L’epidermal growth factor (EGF) pourrait jouer un rôle en stimulant la synthèse de la tenascine produite par les fibroblastes du stroma endométrial. Cette protéine, inhibiteur de la fibronectine, favoriserait la prolifération et la migration des cellules glandulaires endométriales dans le myomètre (Deffieux, 2004).

Endométriose externe

Elle désigne toutes les autres localisations (planche 15.1) :

Planche 15.1 Imagerie dans l’adénomyose

a. Hystérographie. Diverticules pénétrant profondément dans le myomètre.

b. Pièce d’hystérectomie. Remarquez les orifices des glandes situées dans le myomètre et par où s’écoulent un liquide brunâtre et les adénomyomes.

c. Échographie vaginale montrant les diverticules.

d. IRM montrant les diverticules.

e. Hystéroscopie montrant les orifices des diverticules.

f. Aspect histologique des diverticules.

Ces îlots hétérotopiques viennent coloniser une déchirure cervicale, une plaie vaginale, une épisiotomie.

Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ces localisations :

Devenir de l’endomètre ectopique

Cette muqueuse utérine composée de tubes glandulaires et de chorion cytogène réagit aux incitations hormonales. Elle croît sous l’influence des estrogènes, puis se décidualise progressivement en deuxième partie de cycle.

Mais la réaction de ces îlots glandulaires aux incitations hormonales est imparfaite en raison de leur vascularisation insuffisante ou de leur isolement au sein d’une réaction inflammatoire.

Quoi qu’il en soit, l’endométriose se rencontre pendant la période d’activité génitale ou après la ménopause en cas de sécrétion hormonale pathologique (tumeur hormono-sécrétante) ou au cours d’un traitement hormonal. Normalement, elle guérit avec la ménopause (Belaich, 2003).

Adénomyose

Elle se rencontre après 35 ans, chez des femmes qui ont eu plusieurs grossesses et qui viennent consulter pour des ménométrorragies et des douleurs pelviennes.

Les douleurs pelviennes sont souvent rythmées par les règles. Présentes dans 30 % des cas, elles prennent le caractère d’une dysménorrhée tardive (2^e–3^e jour) et secondaire surprenant d’autant plus ces femmes qui ne souffraient pas pendant leurs règles lorsqu’elles étaient plus jeunes (dysménorrhée secondaire). La dysménorrhée est souvent associée à des algies pelviennes intermittentes.

Les ménorragies ou les ménométrorragies sont très fréquentes. Présentes dans 60 % des cas, elles s’aggravent au fil du temps et sont rebelles aux traitements médicaux (hémostatiques ou progestatifs) mais aussi aux curetages ou résections endométriales.

À l’examen, l’utérus apparaît globalement augmenté de volume, régulier le plus souvent, dur et fibreux, le reste de l’examen est négatif ; des fibromes peuvent être associés (50 % des cas) ou une endométriose externe (15 %) rendant le diagnostic difficile (GEE, 1994).

Aucune étude contrôlée n’a montré que l’adénomyose était à elle seule responsable de fausses couches ou de mauvais taux d’implantation en FIV (Deffieux et al., 2004).

L’échographie doit être faite en 2^e partie de cycle et par voie vaginale (planche 15.1.c). Elle permet d’observer un utérus volumineux, globuleux avec des lacunes anéchogènes, des zones hétérogènes ou mal définies au sein du myomètre. La sensibilité serait de l’ordre de 70 % avec une spécificité de 70 à 90 % (Taourel, 2004).

En IRM (planche 15.1.d), les foyers d’adénomyose apparaissent sous la forme de foyers sous-endométriaux, d’hypersignal en T2. L’hyperplasie musculaire entourant les foyers ectopiques d’endomètre se traduit par un hyposignal hétérogène en T2. La mesure de l’épaisseur moyenne de la zone jonctionnelle semble être le meilleur signe. Elle est de 15 mm chez les patientes ayant une adénomyose contre 7,7 mm chez les patientes indemnes. La sensibilité et la spécificité de l’IRM sont comparables à celles de l’échographie vaginale mais sont moins opérateurs dépendants (Deffieux et al., 2004).

L’hystéroscopie (planche 15.1.e) peut dans certains cas permettre de voir de petits orifices punctiformes correspondant aux canaux diverticulaires.

L’hystérographie a été longtemps l’examen de référence. Elle n’est plus pratiquée que dans les infertilités. Elle montre alors des signes directs pathognomoniques (planche 15.1.a) : les diverticules rectilignes et courts, terminés en massue.

Quand les diverticules sont exclus, des signes indirects attirent parfois l’attention :

Endométriose externe intrapéritonéale

Elle touche surtout des femmes plus jeunes, entre 20 et 30 ans, qui consultent pour des algies pelviennes ou stérilité.

Ces algies sont soit permanentes (44 % des endométrioses profondes) soit intermittentes, revêtant l’aspect d’une dysménorrhée secondaire présente dans 64 % des endométrioses profondes. Parfois, se surajoutent une dyspareunie profonde, des douleurs à la miction ou à la défécation, une stérilité. Les échelles d’intensité subjective (échelle visuelle analogique, échelle numérique) sont utiles pour évaluer la sévérité des symptômes douloureux en pré- et post-thérapeutique.

L’examen clinique fait si possible en période menstruelle va permettre de soupçonner fortement le diagnostic, quand il existe une rétroversion utérine fixée et que l’on retrouve des noyaux douloureux qui infiltrent le Douglas, surtout au niveau des ligaments utéro-sacrés. Ces nodules bleutés peuvent être visibles au spéculum dans le cul-de-sac postérieur du vagin. L’examen des annexes peut révéler une tumeur ovarienne ou des annexes sensibles.

En l’absence d’antécédents infectieux, le diagnostic le plus probable est celui d’endométriose.

L’échographie, en particulier vaginale, peut orienter le diagnostic en cas de masses annexielles. Les kystes ovariens endométriaux, s’ils ont plus de 2 cm de diamètre, seront évoqués sur des images arrondies, avec des contours internes lisses et réguliers. On observe, dans les kystes, des échos de faible brillance, qui sont répartis de façon uniforme dans l’ensemble du kyste. Il y a un renforcement postérieur, il n’y a pas de cloisons intrakystiques (figure 15.1). Après mobilisation du kyste par la sonde vaginale par exemple, on peut observer la mise en mouvement des échos intrakystiques.

Figure 15.1 Aspect échographique d’une endométriose de l’ovaire.

Related posts:

26: Puberté et problèmes gynécologiques de l’adolescente 18: Pathologie bénigne des seins 21: Hémorragies génitales en dehors de la grossesse 19: Cancer du sein 2: Investigations en gynécologie 29: Contraception locale, méthodes naturelles et contraceptions difficiles

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join