Chapitre 8 La consultation de déclaration de grossesse

M. Kakol, M.-M. Vallée

La grossesse est un événement naturel qui évolue et se termine le plus souvent sur un mode physiologique. Les consultations prénatales sont des consultations de dépistage qui se bornent dans la majorité des cas à constater la normalité. Cependant la vigilance est de règle pour ne pas passer à côté d’états aux confins du pathologique ou franchement anormaux, dont l’ aggravation peut être fâcheuse pour la mère ou pour l’enfant.

Commentaire

La surveillance de la grossesse ne saurait en aucun cas se réduire à un suivi médical.

Une grossesse désirée ou non, programmée ou non, spontanée ou médicalement assistée s’inscrit toujours consciemment ou inconsciemment dans l’histoire d’une femme, d’un homme, de familles avec tout ce que cela comporte d’émotions, de passé, de secrets, de conflits latents, de références éducatives, de projets, etc. Le fondement de l’établissement de la relation mère enfant, père enfant, parents enfants est inscrit dès le début de la grossesse.

Commentaire

L’accompagnement vers la parentalité est l’un des objectifs de chaque consultation. Il s’agit d’écouter, de guider, de conseiller, d’orienter les futurs parents pour qu’ils vivent au mieux l’arrivée de leur enfant et de dépister précocement toute situation à risque afin d’optimiser la prise en charge.

La surveillance prénatale est régie par le décret n° 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires. Ce décret précise notamment que les examens médicaux obligatoires des femmes enceintes sont au nombre de 7 pour une grossesse évoluant jusqu’à son terme, le premier examen médical prénatal ayant lieu avant la fin du 3^e mois de grossesse. Les autres examens doivent avoir une périodicité mensuelle à partir du 1^er jour du 4^e mois jusqu’à l’accouchement.

Chaque examen comporte obligatoirement un examen clinique avec mesure de la pression artérielle et une recherche de l’albuminurie et de la glycosurie.

Le diagnostic de grossesse

Les patientes consultent le plus souvent parce qu’elles se savent enceintes.

Le diagnostic de la grossesse repose essentiellement sur la clinique. En pratique il est fréquent que ce diagnostic soit confirmé par des tests biologiques et/ou par une échographie d’autant plus que la grossesse est jeune.

Diagnostic clinique

Deux signes sont généralement évocateurs d’une grossesse, l’aménorrhée et l’augmentation du volume de l’utérus.

Dans un tiers des cas, la date des dernières règles est incertaine du fait de cycles irréguliers ou d’une aménorrhée préexistante (suites de couches, allaitement, contraception, pathologie endocrinienne, etc.).

Le toucher vaginal combiné au palper abdominal retrouve les modifications utérines spécifiques de la grossesse. Vers 6 SA, l’utérus devient sphérique, le doigt qui suit le cul-de-sac latéral bute sur le corps utérin, c’est le signe de Noble. L’utérus augmente de volume, à 6 SA, sa taille est comparable à celle d’une mandarine, à 14 SA à celle d’un pamplemousse. Cette augmentation de volume s’accompagne d’une modification de la consistance de l’isthme dont le ramollissement est mis en évidence par le signe de Hégar ; les doigts vaginaux placés dans le culde-sac vaginal postérieur, au niveau de l’isthme, arrivent facilement au contact des doigts abdominaux.

D’ autres modifications physiques peuvent étayer le diagnostic de grossesse. L’augmentation du volume des seins est souvent très précoce, l’aréole devient plus pigmentée, saillante voire œdématiée et le réseau veineux superficiel sous-cutané s’accentue. La vulve peut apparaître plus gonflée, pigmentée. Au spéculum, le col a une coloration lilas mauve.

Bien qu’inconstants, il est classique de retrouver des signes dits « sympathiques de grossesse » tels que vomissements, nausées, sialorrhée, tension mammaire, modifications de l’appétit, fatigue, pollakiurie.

Notons aussi que le diagnostic de grossesse peut être établi d’après une courbe de température.

En effet cette dernière est biphasique chez la femme ; sous l’action de la progestérone, la température matinale s’élève de quelques dixièmes de degré en deuxième partie de cycle. Un plateau thermique de plus de 18 jours signe la grossesse. Les courbes de température font partie des examens demandés en cas d’infertilité.

Diagnostic biologique

Il repose sur la présence de l’hormone chorionique gonadotrope dans les urines (test de grossesse en vente libre) ou dans le sang.

L’hCG est sécrétée par le trophoblaste. Le dosage sanguin peut être quantitatif ou qualitatif. Le dosage quantitatif de l’hCG ne permet pas de dater précisément la grossesse, en revanche l’évolution dans le temps de son taux permet de juger de l’évolutivité de la grossesse.

Diagnostic échographique

Réalisée par voie vaginale le plus fréquemment ou par voie abdominale, vessie pleine, l’échographie permet de visualiser vers 5-6 SA le sac ovulaire. L’embryon est visible et l’activité cardiaque présente vers 6-7 SA.

Calcul du terme

Le calcul de l’âge gestationnel est essentiel sur le plan médical pour poser précisément les diagnostics de prématurité, post-maturité et des pathologies de la croissance fœtale ainsi que pour établir la plupart des conduites à tenir obstétricales.

Dans l’hypothèse où l’état de grossesse est facile à confirmer, l’âge gestationnel se détermine à partir de la date du premier jour des dernières règles (DDR) ou de l’ovulation. La méthode de Naegele permet un calcul simple du terme à 40 SA :

DDR + 7 jours – 3 mois

Ovulation – 7 jours – 3 mois

Cette règle est applicable chez les femmes dont les cycles durent 28 jours, pour les autres il est nécessaire de l’adapter en sachant que l’ovulation a lieu 14 jours avant les règles suivantes.

L’âge gestationnel s’exprime en semaines révolues d’aménorrhée. Un accouchement est prématuré avant 37 SA, il est à terme entre 37 et 41 SA, après 41 SA il s’agit d’un dépassement de terme.

Chaque fois que le calcul du terme est difficile à établir cliniquement, il est nécessaire de pratiquer une échographie avant 20 SA. En effet les paramètres biométriques échographiques, au 1^er trimestre de la grossesse, ont une faible variabilité et la croissance fœtale est très rarement perturbée. De 6 à 12 SA, la précision est de ± 3 jours, de 12 à 20 SA elle est de ± 5 jours.

Commentaire

En pratique, l’âge de la grossesse est calculé à partir de la date des dernières règles et l’échographie du 1^er trimestre confirme le terme. L’HAS recommande de modifier la date du début de grossesse uniquement si le décalage entre le terme théorique et le terme échographique est supérieur à une semaine.

Gestité – Parité

La gestation est la grossesse, la gestité, le nombre de grossesses. Une femme nulligeste n’a présenté aucune grossesse, une primigeste présente ou a présenté une grossesse.

La parturition est l’accouchement, la parité le nombre de naissances d’enfants viables. Une nullipare n’a jamais accouché, une primipare accouche pour la première fois ou a déjà accouché une fois.

Déclaration de grossesse

La déclaration de grossesse doit être réalisée avant la fin de la 14^e semaine de grossesse, soit 16 SA. Elle est effectuée par la sage-femme ou par le médecin. Un imprimé spécial S4110 est rempli, il comprend trois feuillets, deux sont adressés à la caisse d’allocations familiales et un à la caisse d’assurance-maladie. Dans ce formulaire, le praticien atteste qu’il a prescrit les examens obligatoires que nous verrons par la suite, il précise la date de la déclaration et la date présumée du début de la grossesse. La déclaration conditionne les prestations sociales et permet l’ouverture des droits de la femme enceinte.

La première consultation

Commentaire

La consultation du 1^er trimestre est un moment essentiel du suivi prénatal.

En plus de diagnostiquer ou confirmer la grossesse, elle permet de définir les facteurs de risques médicaux, psychologiques, sociaux et économiques, de prescrire les examens obligatoires de la déclaration, d’établir un plan de suivi adapté, d’informer, conseiller et orienter au mieux les futurs parents.

Cette consultation requiert du temps afin de créer un climat de confiance, d’échanges, de délivrer une information complète et adaptée qui soit comprise et qui tienne compte de la situation environnementale de la personne.

Commentaire

Selon l’HAS, l’efficacité et l’organisation de la prise en charge périnatale dépendent de l’identification du risque obstétrical et des besoins complémentaires (soins, logement, aides financières, etc.).

Évaluation des facteurs de risques

L’anamnèse exhaustive et précise permet la mise en évidence d’éventuels facteurs de risques dont l’identification peut déboucher sur la prescription précoce d’examens complémentaires ou la mise en place d’un traitement ou d’une surveillance adaptée ou encore de précautions spécifiques.

Pour chaque antécédent pathologique, le maximum de précisions doit être obtenu, dates, lieux, circonstances de survenue, suites, vécu, etc. Le langage doit être adapté et il est nécessaire d’en vérifier la compréhension. Des informations complémentaires pourront, si nécessaire, être obtenues par courrier, des comptes rendus opératoires demandés.

Les données recueillies doivent être consignées dans un dossier individuel, si possible validé par un ensemble de professionnels.

Facteurs individuels et sociaux

Ils jouent un rôle essentiel sur le déroulement de la grossesse et son issue. Ce sont :

– l’âge : les femmes jeunes (< 18 ans) ou plus âgées (> 38 ans) présentent davantage de risques de développer des pathologies au cours de leur grossesse (RCIU, diabète, pré-éclampsie, etc.). À partir de 38 ans, compte tenu du risque plus important d’aberrations chromosomiques, une amniocentèse est systématiquement proposée ;

– le poids avant la grossesse, corrélé à la taille, donnant l’indice de masse corporelle. Son calcul permet de conseiller la patiente quant à sa prise de poids pendant la grossesse, sachant que l’IMC est normal entre 20 et 25 kg/m². En cas d’obésité (IMC > 30 kg/m²), un suivi par une diététicienne est conseillé du fait de l’augmentation de la morbidité chez ces patientes ;

– une petite taille, surtout quand elle est inférieure à 1,50 m, pouvant faire suspecter un bassin rétréci ;

– la consommation tabagique, d’alcool et de drogue dont il est essentiel de faire préciser le niveau avant et pendant la grossesse pour proposer une aide au sevrage. Les données scientifiques actuelles ont fait la preuve des conséquences sur le fœtus en cas de conduites addictives et il est important d’informer les femmes enceintes de leurs dangers pour elles et leur enfant. Rappelons, si nécessaire, que le but n’est pas de culpabiliser mais au contraire d’établir un échange constructif permettant de mettre en place des aides adaptées. Pour obtenir une réponse en rapport avec la réalité, il est sans doute préférable de remplacer la question « buvez-vous ? », à laquelle la patiente sera tentée de répondre « non », par une question moins directe comme « Avez-vous modifié votre consommation d’alcool ou de drogue depuis que vous vous savez enceinte ? » ;

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