Chapitre 25 Dépassement de terme

G. Beucher

Définitions et généralités

Durée de la grossesse

Chez une femme ayant des cycles réguliers de 28 jours, la durée moyenne de la grossesse varie selon les auteurs de 280 (40 SA) à 284 jours (40 SA et 4 jours) après le 1^er jour des dernières règles avec une déviation standard de 1 à 2 semaines. Elle est soumise à des variations physiologiques individuelles. Elle serait plus longue chez les femmes de grande taille, les nullipares, les Chinoises et en cas de fœtus masculin. En revanche, les femmes originaires d’Afrique noire ont une grossesse plus courte d’environ une semaine que les Européennes, indépendamment de tout facteur socioéconomique. Les variations de la durée physiologique d’une grossesse normale font qu’il n’existe pas de consensus concernant la détermination du terme théorique, celui-ci variant de 40 à 41 SA selon les équipes.

Grossesse prolongée et terme dépassé

L’utilisation de ces deux appellations doit être abandonnée car elle est source de confusion. On doit parler de « terme dépassé » quand la grossesse dure plus longtemps que 42 SA (294 jours). Entre 41 et 42 SA, il s’agit d’une grossesse « en voie de dépassement de terme ». La date de 41 SA (287 jours) est facile à calculer car elle correspond à 9 mois après la date théorique de début de grossesse.

Épidémiologù [1, 2, 3]

Spontanément, 1 à 7 % des grossesses atteignent 42 SA. La connaissance précise de la date d’ovulation permet de réduire l’incidence des grossesses prolongées par rapport aux seules dernières règles. La réalisation d’une échographie de datation avant 12 SA permet d’obtenir une fréquence de grossesses prolongées de 1 % contre 10 % si l’on ne se base que sur les dernières règles. De plus, la multiplication des déclenchements a réduit le nombre de grossesses prolongées. En France, l’enquête nationale périnatale de 2003 a montré un taux stable (environ 1 %) des accouchements au-delà de 42 SA entre 1998 et 2003. Parallèlement, le nombre de patientes accouchant entre 41 et 41 SA et 6 jours est passé de 15,1 à 19,7 %.

Facteurs de risque

Il existe des facteurs individuels, familiaux et ethniques favorisant une durée physiologique plus longue de la grossesse. L’antécédent de dépassement de terme est un facteur de risque de récidive estimé à environ 20 %. Des facteurs mécaniques et dynamiques peuvent être impliqués : dysfonctionnement de la contractilité utérine, défaut de maturation du col utérin, macrosomie fœtale. Situations exceptionnelles en pratique courante, 1 ’ anencéphalie, 1 ’hydrocéphalie, la trisomie 18 et 1 ’hy- perplasie congénitale des surrénales sont des facteurs de risque de grossesse prolongée. Ces associations font évoquer un rôle de l’axe hypothalamo-hypophyso-surré- nalien fœtal dans le mécanisme de la parturition.

Conséquences du dépassement de terme

Conséquences sur le placenta [4]

Les mécanismes physiopathologiques exacts à l’origine des complications du dépassement de terme restent mal compris. Les anomalies histologiques les plus caractéristiques du placenta post-terme sont la présence de dépôts calciques, une dégénérescence et une diminution de la perfusion des villosités responsables de la diminution de la valeur fonctionnelle du placenta et de l’éventuelle altération des échanges maternofœtaux. On peut retrouver de manière non spécifique des infarctus placentaires, des calcifications ou des dépôts périvillositaires de fibrine.

Conséquences sur le nouveau-né

La prévalence du syndrome de post-maturité fœtale lié au dysfonctionnement placentaire augmente avec la prolongation de la grossesse (2 % à 40 SA contre 10 à 12 % à 42 SA). Le nouveau-né post-mature peut présenter une diminution du poids par rapport à la taille par déshydratation et diminution de la graisse sous-cutanée, une peau sèche et fripée, desquamante au niveau des mains et des pieds, teintée de méconium, un allongement des phanères (ongles et cheveux), une absence de lanugo et de vernix.

Macrosomie fœtale

De 10 % entre 38 et 40 SA, le nombre de nouveau-nés macrosomes s’élève à 20 % entre 41 et 42 SA. Cette forte incidence des macrosomes après 41 SA est responsable d’une augmentation des complications obstétricales : allongement de la durée du travail, césariennes pour dys- tocie, extractions instrumentales, hémorragies du post- partum, déchirures périnéales sévères, élongation du plexus brachial, fractures, asphyxie néonatale.

Mortalité périnatalt [5]

L’altération des fonctions placentaires est responsable d’une augmentation de la mortalité et de la morbidité périnatales. Les risques relatifs de morts fœtale et néonatale précoce, bien qu’existant tout au long de la grossesse, augmentent progressivement à partir de 37 SA. Plusieurs études historiques issues de registres nationaux et portant sur des milliers de naissances ont évalué cette lente augmentation de la mortalité périnatale en fonction de l’âge gestationnel. Le risque relatif de mort périnatale exprimé augmente faiblement mais significativement pour chaque semaine de grossesse supplémentaire (tableau 25.1). Globalement, le risque de mortalité périnatale est multiplié par 2 entre 40 et 42 SA, passant de 2–3 à 4–5 %%.

Tableau 25.1 Risque relatif de mort périnatale en fonction de la durée de la grossesse.

Durée de la grossesse (SA)	Risque relatif (pour 1 000 naissances à venir)
37	0,4
38	0,7
39	0,7
40	1
41	1,5
42	1,8
43	2,5

La mortalité périnatale est liée en grande partie aux risques d’hypoxie fœtale aiguë lors du travail et d’inhalation méconiale à la naissance. Elle est considérablement accrue lorsqu’il existe un retard de croissance intra-utérin associé (risque relatif allant de 6 à 10). La macrosomie fœtale améliore le pronostic en termes de survie mais au prix d’une augmentation de la morbidité liée à la dystocie des épaules.

Asphyxie périnatalt [6]

L’asphyxie périnatale et l’inhalation méconiale sont les principales causes de morbidité périnatale en cas de dépassement de terme. L’hypoxie fœtale liée à l’insuffisance placentaire peut être d’évolution rapide, notamment lors du travail. Par rapport aux nouveau-nés à terme, on retrouve chez les post-termes une fréquence plus importante d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, d’émission de méconium in utero et pendant le travail (20 à 30 %), d’autant qu’il existe un retard de croissance intra-utérin associé. Les risques d’acidose métabolique (pH ombilical inférieur à 7, déficit en base supérieur à 12, score d’Apgar inférieur à 7 à 5 min, transfert en unités de soins intensifs) sont significativement plus fréquents quand on compare les naissances entre 40 et 41 SA et au-delà de 42 SA. L’hypoxie fœtale s’explique par l’insuffisance placentaire et par les compressions funiculaires, particulièrement en cas d’oligoamnios. L’émission de méconium est liée à l’hypoxie fœtale (ischémie splanchnique) ou à une réaction vagale entraînant un relâchement du sphincter anal. Les risques d’inhalation méconiale sont majorés en cas de grossesse prolongée et peuvent être responsables d’une détresse respiratoire néonatale grave (hypoxie réfractaire).

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