Chapitre 8 Fractures de l’extrémité proximale de l’humérus

Ce que vous savez déjà

• Ce sont des fractures fréquentes dans la 2^e moitié de la vie.

• Elles ont l’avantage d’être souvent engrenées et peu déplacées.

• Elles relèvent donc dans de nombreux cas d’un traitement orthopédique simple.

• Celles qui nécessitent en revanche un geste chirurgical posent encore un problème d’ostéosynthèse et de remplacement prothétique partiellement résolu.

• Elles entraînent rarement des complications vasculonerveuses.

• Il y a un risque de nécrose dans les formes intracapsulaires.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification

En tenant compte de celle de Duparc et de Neer, il faut décrire (figures 8.1 à 8.8) :

• les fractures à traits élémentaires :

– supratubérositaires (ou col anatomique) : exceptionnelles ;

– tubérositaires (tubercule majeur et mineur) ;

– infratubérositaires (col chirurgical haut) ;

– métaphyso-diaphysaires (col chirurgical bas) ;

• les fractures à traits complexes, qui isolent en général 3 ou 4 fragments :

– les fractures à 3 fragments comprennent la diaphyse, le tubercule majeur, le bloc tête-tubercule mineur. Dans ce cas, la vascularisation de la tête humérale est la plupart du temps préservée et le risque de nécrose est faible ;

– les fractures à 4 fragments comprennent la diaphyse, les tubercules majeur et mineur, la tête humérale. Dans ce cas, la vascularisation de la tête humérale est compromise et le risque de nécrose est important ;

– en plus du nombre de fragments, intervient le déplacement et notamment l’horizontalisation du fragment céphalique.

Fig. 8.1 Fracture supratubérositaire.

Fig. 8.2 Fracture tubérositaire mineure.

Fig. 8.3 Fracture tubérositaire majeure.

Fig. 8.4 Col chirurgical haut.

Fig. 8.5 Col chirurgical bas.

Fig. 8.6 Epiphyso-métaphysaire verticale.

Fig. 8.7 Fracture à 4 fragments.

Fig. 8.8 Fracture à 3 fragments.

Il faut décrire en outre :

• les fractures non déplacées ou à déplacement diaphysaire et/ou céphalique ;

• les fractures engrenées non déplacées et déplacées (angulées) ;

• les fractures-luxations : il s’agit de fractures associées à une luxation de la tête humérale. Il faut isoler les fractures issues de l’encoche, qui sont des fractures qui se sont propagées à partir de l’encoche produite par une luxation. En effet, dans ce cas, les attaches capsulo-synoviales céphaliques sont souvent préservées et la tête doit être conservée en raison du risque faible de nécrose.

Leur bilan radiologique

Outre le cliché de face, il faut toujours un profil au mieux axillaire, de réalisation souvent difficile en cas de fracture, et au minimum un profil de la scapula (figures 8.9 et 8.10).

Fig. 8.9 Tête humérale : incidence de face.

Fig. 8.10 Profil de la scapula.

Malgré un bon bilan radiographique initial, l’analyse des fragments est difficile. L’importance de la connaissance du nombre de fragments pour le pronostic et la thérapeutique est telle que le scanner est un examen à réaliser de façon systématique pour toutes les fractures complexes. Le but de cet examen est triple :

• déterminer si le tubercule mineur est attenant au fragment céphalique, argument en faveur de l’intégrité de l’artère circonflexe ventrale et donc présage d’un risque de nécrose faible ;

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