Chapitre 43 Entorses du genou
Ce que vous savez déjà
• C’est le type même de l’accident du sportif jeune et actif (rugby, football et tous sports de contact et en pivot), mais peut se voir aussi à tous les âges et, de ce fait, les moyens thérapeutiques devront être adaptés aux besoins.
• Le diagnostic initial doit être précis et précoce : initialement fondé sur des tests dynamiques de laxité, il est surtout précisé par un examen IRM.
• L’atteinte du ligamentum cruciatum anterior (LCA) est la plus fréquente, mais beaucoup passent encore inaperçues. Toute hémarthrose traumatique doit la faire rechercher.
Ce que nous pouvons préciser
Les mécanismes lésionnels et leurs conséquences
• Le LCA et le plan ligamentaire médial sont beaucoup plus souvent atteints que le LCP et le plan ligamentaire latéral :
– la rupture isolée du LCA est en général provoquée par un mouvement de rotation médial du tibia sous le fémur qui met en tension électivement le LCA. Elle est aussi possible en cas de contraction brutale du quadriceps entraînant une translation ventrale du tibia (genou en extension : shoot dans le vide, saut ; genou fléchi : réception de saut avec contraction du quadriceps cherchant à freiner la chute) ;
– la rupture du LCA est associée à celle du ligament collatéral tibial et éventuellement du ménisque médial en cas de mouvement inverse de rotation latérale du tibia sous le fémur, associée à un valgus : le ligament collatéral tibial mis en tension se rompt le premier, il y a alors translation ventrale du tibia qui tend le LCA et le rompt. Une rupture ou une désinsertion du ménisque médial peut être associée ;
• À ces lésions peut s’ajouter une atteinte des points d’angle dorsaux (PADM et PADL) des coques condyliennes ainsi que des lésions chondrales.
• Rappelons que 90 % des lésions atteignent le compartiment médial. L’association lésionnelle ligament collatéral tibial-ménisque médial-LCA a été décrite comme une triade (O’Donoghue). S’il y a en plus une lésion du LCP du PADM (et de la coque condylienne), c’est une pentade (Trillat). Les mêmes dénominations peuvent être attribuées aux lésions latérales, beaucoup plus rares.
Leur bilan clinique
• Il doit commencer par un interrogatoire précis : la connaissance du mécanisme oriente déjà vers un site lésionnel. La notion de craquement évoque une entorse grave. Il en est de même pour une sensation immédiate d’insécurité et la survenue d’un « gros genou ». L’argument de fréquence fait qu’il s’agit le plus souvent d’une rupture du LCA.
• L’examen est toujours comparatif et commence par le côté sain :
– mise en évidence d’un épanchement synovial : l’hémarthrose post-traumatique signe (en dehors d’une lésion osseuse) une entorse grave (et notamment une rupture du LCA). Rappelons cependant qu’une rupture du LCA peut exister sans épanchement ;
– recherche des laxités : souvent difficile dans le contexte douloureux de l’urgence. En fait, c’est l’IRM qui permettra un bilan complet. Rappelons néanmoins à titre sémiologique les différentes phases successives de cette recherche :
– on commencera par la recherche d’une laxité sagittale ventrale en extension (légère flexion de 10°) : c’est le test de Lachman, essentiel pour le diagnostic des ruptures du LCA (figure 43.1). Dans le contexte de l’urgence, les tests d’instabilité dynamiques (figures 43.2 à 43.5) sont souvent impossibles à effectuer. On connaît en revanche leur intérêt dans les ruptures anciennes du LCA ;
– on recherchera ensuite les laxités (surtout médiales) dans un plan frontal : en petite flexion à 30°, on teste les ligaments périphériques ; en extension complète, une laxité traduit en revanche une atteinte d’un ligament latéralisé mais aussi d’un point d’angle et d’un croisé : c’est une entorse grave ;
– sur un genou fléchi à 90°, la recherche des tiroirs est difficile en urgence. Elle est utile en chronique pour connaître l’atteinte associée des points d’angle ;
– le diagnostic clinique d’une atteinte du LCP est difficile. Lors du test de Lachman, la différence entre un déplacement ventral du tibia et la réduction d’une rétroposition du tibia par rupture du LCP est loin d’être toujours évidente (avalement de la tubérosité en extension : intérêt des clichés dynamiques) ;
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