27: Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main

Chapitre 27 Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main



Ce que vous savez déjà



• La cicatrisation d’un tendon fléchisseur est un phénomène complexe.

• Les tendons fléchisseurs présentent un appareil de glissement très sophistiqué, à vascularisation précaire, qu’il faut absolument respecter au cours de toute réparation (figure 27.1).

• Les lésions du canal digital sont toujours plus difficiles à réparer que celles de la paume.

• Si la technique chirurgicale doit être minutieuse et atraumatique, la surveillance postopératoire est au moins aussi importante pour harmoniser, en cours de rééducation, solidité et mobilité.

• Le pronostic des réparations primitives est bien meilleur que celui des réparations secondaires : toute plaie de la main doit être explorée, pour ne pas méconnaître une lésion tendineuse. Le traitement de celle-ci doit être d’emblée assuré dans les meilleures conditions.

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Fig. 27.1 Tendon fléchisseur : constitution.


1. Paratendon. 2. Épitendon. 3. Endotendon (cloisons interfasciculaires). 4. Fascicules tendineux. 5. Mésotendon.



Ce que nous pouvons préciser



Sur le plan anatomo-fonctionnel


Le tendon ne doit plus être considéré comme un élément inerte. Il est capable de cicatriser par lui-même :


• si sa vascularisation a été conservée ;

• si les extrémités n’ont pas été lésées au moment du traumatisme… ou au cours de la réparation.

Le tissu conjonctif de voisinage « ne demande » qu’à intervenir dans le processus de cicatrisation, et ce d’autant plus que les conditions précédentes ne sont pas remplies : dévascularisation et lésions de surface. Il en résulte des phénomènes adhérentiels plus ou moins labiles.


La conservation et la reconstitution éventuelle de la gaine évitent des adhérences par cicatrisation conjonctive extrinsèque et permettent l’action des tendons par le jeu des poulies (notamment A2 et A4) (figure 27.2). L’idéal est donc, selon Kleinert, une suture atraumatique parfaitement calibrée avec réfection de la gaine et plastie éventuelle d’agrandissement. Cette excision supprime le rôle isolant de la gaine vis-à-vis du conjonctif et crée donc une potentialité adhérentielle plus grande, dont le postopératoire doit particulièrement tenir compte.


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Fig. 27.2 Le canal ostéofibreux digital.


Vue de face et de profil des 5 poulies (A1 à A5) et des 3 zones cruciformes (C1 à C3).


Si l’on reprend ce processus zone par zone (figure 27.3) :


• au niveau du poignet et de la paume de la main, il existe un paratendon richement vascularisé : la cicatrisation s’effectue dans la règle dans de bonnes conditions (zones 4 à 7 de Michon et Verdan). Seul le ligament annulaire peut présenter un obstacle au glissement et il doit être de principe sectionné lorsque la zone de suture peut pénétrer dans le canal carpien. Les gaines synoviales du poignet, et à la paume, celles du V et du I doivent être respectées. Le problème fréquent que posent en fait les lésions à ce niveau est la concentration importante tendineuse et vasculonerveuse, qui crée quasi inévitablement des lésions multiples qu’il faut systématiquement rechercher ;

• en zone 1 (partie distale de P2 et base de P3), il n’y a que le tendon du fléchisseur profond. La vascularisation s’effectue à la fois par des vincula courts et la jonction ostéotendineuse. La suture ou la réinsertion osseuse sont en général de bonne qualité (figure 27.4) ;

• en zone 2 (pli palmaire distal au 1/3 proximal de P2), nous avons déjà vu que c’était là que se situaient les principaux problèmes, que l’on peut ainsi résumer :
– il y a 2 tendons : superficiel et profond, et il faut réparer les deux ;

– la revascularisation est liée à des vincula longs et grêles, en partie communs aux deux tendons, notamment en regard des languettes du superficiel sur P2 (éviter leur excision totale). Ces vaisseaux ont une distribution segmentaire sur 2 ou 3 cm, avec peu de réseaux anastomotiques : les ménager au maximum (figure 27.5) ;

– le plan ostéoarticulaire est fait de chaînes mobiles qui nécessitent une longue course tendineuse, et de ce fait on constate un décalage fréquent entre la plaie cutanée et la plaie tendineuse selon la position du doigt, d’où rétractions spontanées et lésions vasculaires, recherche peropératoire intempestive, et même lésions vasculaires et de surface des gaines et des tendons ;

– nous avons vu plus haut ce qu’il fallait penser des gaines digitales et des poulies ;

– enfin, ici aussi il y a fréquemment des lésions associées de voisinage (paquets collatéraux, plan ostéoarticulaire).

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Fig. 27.3 Zones topographiques anatomochirurgicales, adoptées par la Fédération internationale des sociétés de chirurgie de la main.


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Fig. 27.4 Vascularisation des fléchisseurs dans le canal digital : les vincula du fléchisseur profond.


A. Courts. B. Longs.

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Aug 1, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 27: Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main

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