Chapitre 8 Contrôle moteur de la verticalité

INTRODUCTION AU CONTRÔLE MOTEUR DE LA VERTICALITÉ

Les évaluations manuelles décrites dans les chapitres 2 à 5 de cet ouvrage n’ont pas de rapport avec l’évaluation de l’activité musculaire dans les cas de dysfonctionnement du système nerveux central (SNC). Chez les patients avec un désordre du SNC, l’innervation des muscles est normale mais le contrôle est perturbé du fait d’une pathologie du SNC, soit dans le cerveau, soit dans la moelle épinière. Ces personnes présentent des désordres du motoneurone supérieur qui se caractérisent par une combinaison des symptômes suivants :

mouvements anormaux des membres ;

tonus musculaire perturbé (spasticité, rigidité) ;

aberrations de la sélection des synergies musculaires, leur amplitude, leur chronométrie d’action (timing), la durée et la vitesse d’action de muscles individuels ;

sensations tactiles anormales : paresthésies, anesthésie ou hyperesthésie ;

proprioception et kinesthésie perturbées ;

discrimination spatiale perturbée ;

image du corps perturbée ;

mécanismes de régulation de l’équilibre perturbés et réactions posturales anormales ;

activité musculaire réflexe anormale.

L’analyse d’un patient qui présente une combinaison de ces problèmes est une tâche complexe. Le testing manuel n’a pas été conçu pour de tels patients et ne doit pas être utilisé pour les évaluer [1]. Le testing manuel des muscles a été conçu pour évaluer des patients avec un désordre du neurone moteur inférieur qui se manifeste par une faiblesse ou une paralysie flasque. Son utilisation avec des victimes de dysfonctionnement du SNC fournit des résultats cliniques douteux qui n’ont pas de rapports avec la fonction. En effet, les cotations de muscles chez les patients qui ont une pathologie du neurone moteur inférieur n’ont pas forcément de valeur prédictive quant à la fonction.

Une exclusion évidente de cette affirmation est celle des patients qui présentent à la fois un désordre du SNC et du neurone moteur inférieur. Deux bons exemples sont les blessés médullaires et les patients avec une sclérose latérale amyotrophique.

Néanmoins, l’évaluation du fonctionnement du muscle est un outil important pour le kinésithérapeute abordant le patient avec une perturbation du SNC. Un de ces outils a été développé pour tester le contrôle de l’extrémité inférieure en position debout [2]. On peut l’utiliser chez des patients qui ont un contrôle sélectif, des mouvements organisés en schéma moteur (pattern), ou une combinaison des deux.

Le contrôle sélectif est la capacité à déplacer une seule articulation sans produire de mouvement dans les articulations adjacentes ou proches de la même extrémité. Par exemple, le patient doit être capable de fléchir le coude sans qu’il y ait simultanément mouvement dans l’épaule ou le poignet.

Le schéma moteur (patterned motion) est l’incapacité d’accomplir un mouvement fractionné (extension du poignet sans mouvement du coude ou des doigts). Par exemple, à la suite d’un accident vasculaire cérébral ou d’un traumatisme cérébral, le schéma moteur en flexion décrit ci-après est courant dans l’extrémité supérieure (le schéma moteur a reçu son nom à partir du mouvement dominant pour le coude) :

abduction ou extension de l’épaule ;

flexion du coude ;

supination de l’avant-bras ;

flexion du poignet et des doigts.

Il est également courant d’observer un schéma moteur d’extension dans l’extrémité inférieure :

extension de la hanche ;

extension du genou ;

flexion plantaire et inversion du pied.

Ces schémas moteurs sont relativement stéréotypés, mais les études révèlent de multiples variantes dans les muscles et amplitudes qui participent à un schéma donné de flexion ou d’extension [3–5].

Le test de contrôle moteur de la verticalité a été conçu pour incorporer les effets de la posture érigée et de la mise en charge [2]. Il stimule l’activité indispensable à la marche (flexion, y compris le facteur vitesse, et extension avec vérification de la stabilité de l’articulation). La validité inter-observateurs a été établie à 96 % d’accord pour le test de flexion et 90 % d’accord pour le test d’extension [2]. La validité en rapport à la prédiction de qualité de marche à partir des données de test n’a pas été établie.

TEST DE CONTRÔLE DE VERTICALITÉ

Il faut un examinateur et un assistant pour conduire efficacement l’évaluation. L’assistant doit être kinésithérapeute, ou une personne qui a reçu une formation complète sur la manière de se placer et de fournir stabilité et soutien (ni trop, ni trop peu). Le patient doit pouvoir comprendre les instructions du test, ce qui peut se vérifier par des réponses appropriées aux consignes verbales ou à la démonstration. Le patient doit aussi avoir besoin de plus d’une personne pour l’appui de simple ou le double contact.

TESTS DE CONTRÔLE DE LA FLEXION

Le test lui-même est divisé en deux sections : test du contrôle de la flexion et test du contrôle de l’extension. Chacune de ces deux sections comporte trois parties : pour la hanche, le genou et la cheville.

Le but de cette portion du test de contrôle moteur de la verticalité est de s’assurer du contrôle de la flexion du membre inférieur qui n’est pas en appui (il s’agit d’avancer le membre inférieur pendant la phase d’oscillation).

Le test est mené des deux côtés à moins qu’il ne soit évident que l’un des deux côtés est indemne de déficit neurologique. L’assistant fournit une aide d’équilibre en tenant la main du patient et en plaçant sa main à hauteur du grand trochanter. Le soutien est donné du côté controlatéral à celui qui est testé et doit être suffisant pour que le patient conserve son équilibre.

Pour le patient qui a un déficit bilatéral, une stabilisation externe pour l’extension controlatérale de la hanche et du genou peut être nécessaire. Ceci peut être fait manuellement en empêchant la flexion du genou et en maintenant l’extension de hanche ; un soutien externe, comme une orthèse de genou peut s’utiliser.

L’examinateur peut se tenir debout face au patient ou bien, si le patient confond la gauche et la droite, se placer dans la direction demandée. L’examinateur montre chaque partie du test autant de fois que nécessaire pour s’assurer que le patient a compris. On accorde alors au patient deux essais seulement pour éviter la fatigue.

L’essai avec cotation ne se fait qu’une fois par segment de membre. Juste avant la cotation, le membre inférieur du patient doit être placé en position neutre à la hanche et au genou (0° à la hanche, 0° au genou). Si le patient ne peut pas atteindre la position neutre, utiliser l’extension maximale possible.

FLEXION DE LA HANCHE

Consignes pour le patient : « Tenez debout aussi droit que possible. Amenez le genou vers le thorax, aussi haut et aussi vite que vous le pouvez ».

Cotation

La flexion doit se faire dans l’articulation de hanche. On ne doit pas permettre de compensation ou autre contamination du mouvement comme de se pencher en arrière ou basculer le bassin (tableau 8-1).

Tableau 8-1 Flexion de la hanche

Cotation	Critères
Affaibli (A)	Pas de mouvement, ou flexion inférieure à 30°. Trois répétitions dans une amplitude qui demande plus de 10 secondes pour se réaliser.
Modéré (M)	Réalise activement une flexion de hanche de 0° (ou extension maximale) jusqu’à 30° ou 60°, trois fois en 10 secondes.
Fort (F)	Réalise activement un arc de flexion de hanche de 0° (ou extension maximale) jusqu’à plus de 60° trois fois en 10 secondes.