Chapitre 7 La consultation préconceptionnelle

La très ancienne consultation prénuptiale avait pour but de dépister des maladies du couple pouvant altérer leur fertilité et le pronostic des futures grossesses. En réalité, dès 1999 en France, le nombre de conceptions hors du mariage était déjà de 44 %. Il importe donc, à présent, d’envisager une consultation préconceptionnelle destinée à l’ensemble des futures mères. Dans quelques pays, il existe une culture favorisant cette démarche. En Hongrie, par exemple, elle a permis à Czeizel [1] de démontrer, par une étude prospective randomisée, qu’il était possible de réduire de moitié le taux des malformations fœtales par une préparation polyvitaminée débutée un mois avant la grossesse et poursuivie au 1^er trimestre.

Conseils à une femme atteinte d’une maladie chronique

Lorsqu’une femme présentant une maladie chronique grave souhaite une grossesse, l’information doit porter sur les conséquences de la grossesse sur la maladie, sur les répercussions de cette maladie sur la gestation, et sur l’impact des traitements sur le fœtus.

Contre-indications à la grossesse

Dans des cas exceptionnels, la grossesse reste formellement contre-indiquée, car elle exposerait la patiente à un risque vital ou n’autoriserait aucun espoir fœtal. Il s’agit des affections suivantes :

– hypertension artérielle pulmonaire avec une pression moyenne supérieure à 30 mmHg ;

– maladie de Marfan avec une dilatation de la racine aortique supérieure à 4 cm ;

– rétrécissement mitral sévère avec une surface valvulaire inférieure à 1 cm² ;

– sténose aortique sévère, avec une surface valvulaire inférieure à 1 cm² ;

– insuffisance ventriculaire gauche avec une fraction d’éjection inférieure à 30 % ;

– insuffisance rénale sévère avec une créatininémie supérieure à 250 μmol/L ;

– diabète avec atteinte coronarienne ;

– insuffisance hépatique sévère ;

– syndrome restrictif pulmonaire sévère avec une capacité vitale forcée inférieure à 1 litre.

Chez ces patientes, la stérilisation n’est pas la meilleure solution ; elle doit être remplacée par une contraception efficace comme un stérilet ou un implant progestatif, car certaines pathologies peuvent bénéficier d’une transplantation hépatique, pulmonaire, rénale ou cardiaque [2]. La grossesse ne sera conseillée qu’après un délai permettant d’évaluer la fonction de l’organe greffé et de vérifier l’absence de signes de rejet (exemple : 2 ans après une transplantation hépatique).

Pathologies médicales chroniques

De nombreuses maladies, qui peuvent être associées à la grossesse, nécessitent une collaboration avec le spécialiste d’organe pour la programmation de la grossesse dans une phase quiescente de la pathologie et après une adaptation éventuelle du traitement. Il s’agit principalement des maladies suivantes.

Hypertension artérielle chronique (HTAC)

Chez les femmes hypertendues, il existe un risque d’environ 20 à 40 % de pré-éclampsie surajoutée, de retard de croissance intra-utérin, de prématurité, d’hématome rétroplacentaire (HRP) et de mort périnatale qui est doublée en cas d’HTAC, voire quadruplée en cas de pré-éclampsie surajoutée. Ces complications sont à redouter surtout chez celles qui ont une pression artérielle diastolique supérieure à 110 mmHg. Les femmes doivent savoir qu’en cas de grossesse, les traitements hypotenseurs diminuent le risque de passage à une HTA sévère (risque relatif RR = 0,52 [intervalle de confiance à 95 % IC95 % : 0,41-0,64]), mais ne diminuent pas le risque de pré-éclampsie (RR = 0,99 [IC95 % : 0,84-1,18]). Il est évident qu’avant d’envisager une grossesse, toute patiente atteinte d’HTAC doit avoir eu un bilan étiologique, à la recherche d’une origine rénale, cardiaque ou endocrinienne et un bilan des complications dégénératives, avec une exploration des organes cibles (rétine, rein, cœur). Les patientes doivent aussi savoir que certains hypotenseurs sont contreindiqués pendant la grossesse, comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes de l’angiotensine II et qu’une substitution par un hypotenseur dont l’innocuité est reconnue comme l’alpha-méthyldopa peut être indiquée avant la conception.

Diabète

Le dogme de la grossesse diabétique de « 10 mois » reste valable. Le mois qui précède la conception doit être consacré à une parfaite équilibration du diabète. En effet, on peut limiter le risque malformatif de l’enfant lorsque le taux d’hémoglobine glycosylée est proche de la normale (risque de 5 % pour une HbA1c < 8 % et de 25 % pour un taux > 10 %). La complication pré-éclamptique est principalement associée à l’existence d’une HTAC ou d’une néphropathie (risque de 6 % en l’absence de protéinurie, de 42 % avec une micro-albuminurie entre 30 et 300 mg/24 h et de 64 % en cas de protéinurie franche). Un état précis des complications dégénératives est indispensable avec une exploration de la rétine et des fonctions rénale, cardiovasculaire et neurologique. La grossesse est déconseillée en cas d’insuffisance coronarienne.

Un diabète de type 2 traité par des hypoglycémiants oraux et un régime peut nécessiter le passage à l’insuline lorsque l’équilibre glycémique n’est pas satisfaisant.

Pathologies thyroïdiennes

L’hypothyroïdie non traitée est associée à une infécondité, à des fausses couches, des anémies, des morts fœtales in utero, des retards de croissance intra-utérins, des retards psychomoteurs et une baisse du quotient intellectuel de l’enfant. Il faut donc faire un bilan endocrinien en cas d’hypertrophie de la thyroïde, d’antécédents familiaux de goitre et personnels de thyroïdite du post-partum.

L’hyperthyroïdie est source de stérilité, d’avortements, de RCIU et d’accouchements prématurés. En cas de traitement par l’iode radioactif, il faut retarder la grossesse au minimum d’un an. En outre, de fortes doses d’antithyroïdiens de synthèse risquent d’entraîner un goitre fœtal et par conséquent il faut utiliser des doses minimales en laissant la fonction thyroïdienne à la limite supérieure de la normale.

Néphropathies

L’atteinte rénale augmente les risques de pré-éclampsie, de RCIU et de prématurité, principalement en cas d’HTAC concomitante ou d’insuffisance rénale. Le risque de détérioration de la fonction rénale et de passage à la dialyse est minimal lorsque la créatininémie est inférieure à 150 μmol/L.

Troubles neurologiques

Chez les femmes épileptiques, le taux de malformations fœtales est doublé en cas de monothérapie, mais quadruplé en cas de polythérapie, notamment avec le valproate de sodium. Une prescription préconceptionnelle de 5 mg d’acide folique est destinée à réduire ce risque. Une consultation neurologique s’impose donc pour éventuellement envisager un arrêt du traitement en l’absence de crise depuis plus de 2 ans ou pour passer à une autre thérapie.

Dans la sclérose en plaques, la grossesse peut être envisagée en cas de rémission car elle n’aggrave pas la maladie et n’expose pas à des complications particulières. Cependant, les patientes doivent être averties du risque évalué à 20-40 % de rechute ou d’aggravation dans les 3 premiers mois du post-partum.

Antécédents thromboemboliques

Le risque de thrombose veineuse profonde qui est de 0,05-1,8 % au cours de la grossesse est plus élevé en cas d’antécédent personnel, surtout lorsque la thrombose a été spontanée et associée à une thrombophilie congénitale prouvée, notamment pour les mutations homozygotes des facteurs II et V ou pour des associations de mutations hétérozygotes, ou bien lorsqu’elle a été l’occasion de découvrir une thrombophilie acquise, notamment le syndrome antiphospholipide. Le risque de récurrence est de 1/70. Il peut être prévenu par la prescription d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM). La warfarine, utilisée en cas de thrombose récidivante ou de valves cardiaques mécaniques, est à éviter au 1^er trimestre de la grossesse à cause du risque malformatif et au dernier mois à cause du risque hémorragique.

Lupus érythémateux disséminé

La grossesse ne peut être conseillée qu’après une rémission prolongée ou au moins 6 mois après une poussée rénale et après l’arrêt du cyclophosphamide. En cas de syndrome antiphospholipide (SAPL), la future gestante doit être prévenue des risques de thromboses, de fausses couches et de morts in utero qui ne sont pas toujours évitables malgré l’association des HBPM et de l’aspirine. La présence d’anticorps anti-Ro expose le fœtus à un risque de 2 % de bloc auriculo-ventriculaire.

Maladies inflammatoires intestinales

La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique s’accompagnent fréquemment de grossesses normales à condition qu’elles soient en rémission confirmée. La prescription de sulphasalazine nécessite la prise périconceptionnelle de 5 mg d’acide folique.

Antécédents de cancer

Un délai minimal est évidemment nécessaire après chimiothérapie ou radiothérapie chez l’un des conjoints, non seulement afin de s’assurer d’une évolution favorable de la maladie, mais encore pour éviter certaines complications gravidiques. En fait, seules les femmes ayant reçu une radiothérapie abdominale massive ont un risque accru de fausses couches, de prématurité, de RCIU et de morts périnatales, vraisemblablement à cause d’une atteinte de la vascularisation utérine. Les malformations fœtales et les aberrations chromosomiques ne sont pas augmentées à condition d’attendre au moins 3 mois, ce qui consiste, chez l’homme, à laisser passer un cycle complet de la spermatogenèse et, chez la femme, à éviter l’atteinte du follicule dominant et celle des follicules exposés en phase de croissance au cours des cycles précédents.

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