Fuseau standard

Le dessin, effectué avant l’infiltration anesthésique, tient compte de la marge de sécurité propre à chaque type de tumeur. Le but est de transformer une perte de substance circulaire en un fuseau aboutissant à une cicatrice linéaire dont l’axe se situe dans une ride cutanée ou parallèlement à celle-ci (figure 7.1a,b). Ce sont classiquement les lignes de Langer, longtemps considérées comme le tracé idéal des incisions. Langer a établi, en 1861, sur des cadavres, une cartographie des lignes de moindre tension cutanée qui ne tiennent pas compte de l’action des muscles peauciers. Il est préférable de se référer aux travaux de Kraissl (1951), pour qui les lignes de moindre tension suivent des tracés perpendiculaires aux muscles peauciers sous-jacents et correspondent aux rides cutanées obtenues chez le sujet âgé [1]. Avant d’effectuer le dessin du fuseau, il est donc indispensable de demander au patient de grimacer, de sourire, de froncer ou de lever les sourcils afin de bien repérer ses rides naturelles.

Fig. 7.1 A, B. Fuseau standard.

Le fuseau a un rapport idéal entre longueur et largeur de 3,5, avec des angles d’environ 30° à chaque extrémité (figure 7.2). Ce rapport varie en fonction de la topographie de la lésion et de l’élasticité cutanée. Un fuseau long risque d’entraîner au niveau de la joue une balafre inesthétique. L’incision, jusqu’à l’hypoderme, est perpendiculaire à la peau tendue par des crochets à chaque extrémité.

Fig. 7.2 Dessin de fuseau standard.

Le décollement, en théorie, est inutile mais, en pratique, souvent nécessaire afin d’obtenir une fermeture sans tension. Il permet, par ailleurs, une éversion des berges lors de la fermeture. Il s’effectue dans un plan sous-cutané, le plus souvent au niveau des deux berges, sauf à proximité des régions périorificielles afin d’éviter toute distorsion. Le décollement, effectué sur environ la moitié de la longueur du fuseau, permet un véritable glissement du plan cutané.

Le dégraissage des extrémités du fuseau limite la formation d’oreilles qui, de toute façon, est inévitable, et ce d’autant plus que le fuseau est court ou les berges de longueur inégale. Un maximum de graisse doit, en revanche, être conservé au centre du fuseau. Cela prévient, en particulier dans les zones convexes, une dépression centrale qui nécessite parfois un geste de comblement secondaire.

La fermeture débute, après une hémostase rigoureuse, par le milieu du fuseau en suivant la « règle des moitiés » [2]. Elle est effectuée en deux plans :