Chapitre 11 Reconstructions nasales superficielles

Principes généraux de reconstruction 156

La position centrale et proéminente du nez l’expose à des traumatismes et à des tumeurs entraînant des pertes de substance (PDS) le plus souvent superficielles mais parfois transfixiantes, en particulier à la partie basse du nez. Les PDS superficielles de la pyramide nasale n’intéressent que les plans cutané et sous-cutané sans ouverture de la fosse nasale. Les techniques de reconstruction sont innombrables. Le but de ce chapitre n’est pas de décrire toutes les techniques, mais de retenir les plus fiables, les plus faciles à réaliser, permettant d’obtenir des résultats de qualité, reproductibles, et de résoudre ainsi pratiquement toutes les situations.

Parmi ces différentes techniques, les lambeaux cutanés occupent une place prépondérante. La greffe de peau totale ne doit toutefois pas être délaissée ; elle peut rendre de réels services et être utilisée chaque fois que le sous-sol le permet, en respectant le principe des sous-unités esthétiques qui est l’un des dogmes de la reconstruction nasale.

Principes généraux de reconstruction

La topographie et la taille sont deux éléments fondamentaux à analyser avant la prise en charge d’une PDS superficielle du nez, ainsi que l’état général et les souhaits du patient.

Topographie de la perte de substance (PDS)

Gonzales-Ulloa a introduit en 1954 le concept d’unités esthétiques de la face ; ces travaux ont été développés par Millard puis Burget et Menick [1]. Le nez n’est pas une simple surface plane ; c’est un volume, une pyramide triangulaire à base inférieure où alternent des surfaces concaves et convexes, créant des collines et des vallées. La réflexion de la lumière va s’effectuer de manière différente selon l’éclairage, créant ainsi un jeu d’ombre et de lumière à l’origine de zones d’isoréflexion correspondant aux sous-unités esthétiques du nez. Les sous-unités esthétiques du nez sont au nombre de sept : trois impaires et médianes, quatre paires et latérales.

La partie médiane du nez comprend :

• le dorsum, étendu de la région glabellaire à la région sus-apicale ;

• le complexe apicocolumellaire séparé en deux hémi-pointes, avec une dépression à l’union des dômes auxquelles il faut ajouter le triangle mou de Converse.

La partie latérale comprend :

• les faces latérales, qui s’étendent du canthus interne au sillon sus-alaire prolongeant ainsi la ligne courbe du sourcil ;

• les ailes, situées latéralement entre la pointe et la région jugale.

Cette notion de sous-unités esthétiques, fondamentale, est à la base des principes de reconstruction nasale. Dans la mesure du possible, chaque sous-unité est traitée dans sa totalité, ce qui implique d’étendre, de façon plus ou moins importante, la résection cutanée en tissu sain. Les cicatrices, dissimulées à la jonction des sous-unités, diminuent ainsi l’effet de pièce rapportée (voir figures 11.4b, 11.6b et figure e.11.3b).

Fig. 11.4 Greffe de peau totale en unité esthétique.

A. Carcinome basocellulaire de la face latérale gauche du nez ; les limites d’exérèse sont étendues à la sous-unité esthétique. B. Exérèse de la face latérale gauche du nez. C. Mise en place d’une greffe de peau totale prélevée en région rétroauriculaire. D. Résultat de profil à 3 ans.

Fig. 11.6 Lambeau d’avancement du dos du nez.

A. Dessin du lambeau. B. Carcinome basocellulaire de la partie droite de la pointe du nez, le dessin du lambeau est étendu à la partie gauche de la perte de substance afin de respecter les sous-unités. C. Dissection du lambeau dans le plan de la rhinoplastie. D. Lambeau en place en fin d’intervention. E, F. Résultat de face et de profil droit à un an, montrant une légère ascension de la pointe du nez, conséquence de la fermeture de l’angle nasofrontal.

Fig. e.11.3 Lambeau frontal paramédian (pointe de nez).

A. Carcinome basocellulaire de la pointe du nez. B. Exérèse de la perte de substance étendue à la sous-unité de la pointe. C. Dessin du lambeau frontal pédiculisé sur l’artère supratrochléaire droite. D. Dissection du lambeau. E. Mise en place du lambeau. Fermeture du front au niveau du pédicule. La perte de substance au niveau de la palette cutanée est en revanche laissée en cicatrisation dirigée. F. Aspect avant la section du pédicule 3 semaines plus tard. G. Fin du 2^e temps opératoire. H, I. Résultat à 6 mois de profil gauche et de face.

Techniques de reconstruction

Les manuels de chirurgie regorgent de techniques de reconstruction nasale décrivant de multiples lambeaux dont certains de réalisation délicate, de fiabilité aléatoire, avec des résultats parfois imprévisibles et difficilement reproductibles, sauf entre des mains entraînées. Le néophyte éprouve beaucoup de difficultés à se frayer un chemin dans cette jungle des lambeaux. Un choix judicieux de lambeaux est préférable à un catalogue exhaustif.

La hiérarchie des techniques de reconstruction utilisées dans la réparation des PDS superficielles du nez est la même que celle qui est employée pour toute reconstruction cutanée.

Cicatrisation dirigée

La cicatrisation dirigée est une méthode de réparation simple dont le but est d’obtenir, après une rétraction des berges, un bourgeonnement du sous-sol et une épithélialisation spontanée. La longueur de la technique est le principal inconvénient. Elle trouve ses meilleures indications dans :

• les PDS nasales de petite taille, inférieure à 5 mm, situées en zone naturellement concave, et à distance du rebord narinaire en raison du risque de rétraction ;

• les lésions du canthus interne, sur la face latérale du nez, à la condition qu’elles soient centrées sur le canthus afin d’éviter la formation d’une bride épicanthale (figure 11.1a–c) ;

• la palette cutanée, non suturable, des lambeaux frontaux à pédicule inférieur (voir

figure e.11.3e).

Fig. 11.1 Cicatrisation dirigée.

A. Carcinome basocellulaire du canthus interne droit chez une jeune patiente. B. Exérèse à environ 3 mm en périphérie allant en profondeur jusqu’au plan musculaire. C. Résultat à 6 mois après cicatrisation dirigée.

La cicatrisation dirigée peut également être envisagée comme solution d’attente, en cas d’incertitude histologique, avant une reconstruction définitive. C’est, par ailleurs, une excellente méthode pour obtenir un bourgeonnement suffisant du sous-sol avant une greffe.

Exérèse-suture

L’exérèse-suture est le procédé le plus simple de reconstruction. Le dessin du fuseau tient compte des lignes de moindre tension cutanée :

• au niveau de la racine du nez : le fuseau horizontal est situé dans les rides, notamment chez le sujet âgé, en évitant d’effacer l’angle nasofrontal ;

• au niveau du dorsum : le fuseau est vertical et effilé (figure 11.2a–c) ;

• au niveau de la face latérale : le fuseau est oblique en haut et en arrière ;

• au niveau de l’aile du nez : le fuseau est perpendiculaire au bord libre de la narine ;

• au niveau de la pointe du nez : le fuseau est vertical, parfois en aile de mouette ou asymétrique.

Fig. 11.2 Exérèse suture.

A. Carcinome basocellulaire du dorsum nasal, dessin d’un fuseau vertical. B. Exérèse de la lésion. C. Résultat précoce.

La partie supérieure du nez, en particulier chez le sujet âgé, est un véritable réservoir de laxité cutanée autorisant des exérèses-suture de taille souvent importante. Au niveau de la partie inférieure du nez, le manque d’élasticité et le caractère sébacé de la peau, avec une tendance naturelle à déchirer, rendent cette technique plus difficilement réalisable.

Greffe de peau

Dans la majorité des cas, il s’agit de greffes de peau totale emportant l’épiderme, le derme et les annexes cutanées. La greffe de peau mince est déconseillée en raison de sa rétraction et de sa cicatrice dyschromique.

La technique de greffe est décrite au chapitre 5. Le problème de la greffe de peau n’est pas technique mais stratégique, lié au choix du site de prélèvement. Il s’agit en effet d’apporter un greffon dont les caractéristiques sont le plus proches possibles de celles de la pièce d’exérèse, notamment en ce qui concerne la couleur, l’épaisseur et la trophicité, qui varient selon les sous-unités. La peau épaisse et adhérente, avec de nombreuses glandes sébacées au niveau de la pointe et de l’aile, est plus fine au niveau du dorsum ou des faces latérales. Les sites de prélèvement les plus classiquement utilisés sont les suivants.

• La région rétroauriculaire fournit une peau plus fine et de couleur différente de celle du nez, mais a l’avantage de ne pas laisser de cicatrice.

• La région prétragienne ou le sillon nasogénien apportent un greffon de taille limitée.

• La région glabellaire a des caractéristiques de couleur et d’épaisseur très proches de celles de la pointe [2]. Lors de la prise de greffe, le système vasculaire sous-jacent ne doit pas être lésé afin de conserver la possibilité de lever secondairement un lambeau frontal.

• La région sus-claviculaire est réservée aux prises de greffe de taille importante. En raison de la rançon cicatricielle, l’utilisation de la face interne du bras est préférable chez la femme.

La dyschromie et la différence d’épaisseur sont les deux facteurs qui contribuent au mauvais résultat esthétique des greffes de peau totale. Pour y pallier, nous proposons d’utiliser comme site de prélèvement la région zygomatique. Celle-ci est, géographiquement, très proche du site opératoire et apporte une peau de coloration et de trophicité pratiquement identiques à celles du nez. La taille du prélèvement, en raison de la laxité locale, peut être de taille importante. La séquelle du prélèvement, éventuellement masquée par la branche de lunette, est négligeable, avec une cicatrice horizontale à la limite de deux unités esthétiques, la joue et la tempe. Le prélèvement est fait avec la même rigueur technique que pour une greffe composée, car il s’agit d’un greffon composite cutanéograisseux qui permet de résoudre le problème d’épaisseur (figure 11.3a–d).

Fig. 11.3 Greffe cutanéograisseuse.

A. Exérèse d’un carcinome basocellulaire du dorsum nasal. B. Greffon cutanéograisseux prélevé au niveau de la région zygomatique gauche. C, D. Résultat à un an de trois quarts et de profil gauches montrant une parfaite intégrité du greffon sans dyschromie et sans différence d’épaisseur.

Lorsque la PDS dépasse de 50 % la surface de la sous-unité esthétique, la greffe est étendue à la totalité de la sous-unité [3] (figure 11.4a–d). En cas de doute histologique, la réparation peut être différée de quelques jours, ce qui permet ainsi d’obtenir un bourgeon de granulation du lit de greffe et une mise à niveau diminuant la « marge d’escalier » disgracieuse à la périphérie de la greffe. La dyschromie totalement imprévisible est l’inconvénient majeur de la greffe de peau, à l’origine d’un effet de patchwork qui s’atténue le plus souvent avec le temps. Dans les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes, la greffe de peau totale est une excellente indication, car elle permet une meilleure surveillance ; la reconstruction est envisagée une fois le risque de récidive écarté, ce qui évite de gaspiller inutilement un lambeau.

Lambeaux cutanés

La taille et/ou la localisation de la PDS sont les deux facteurs principaux qui vont orienter le choix vers des lambeaux locaux ou régionaux.

Lambeaux locaux

Les lambeaux locaux s’adressent à des PDS de taille limitée. Ils utilisent les téguments proches de la PDS et apportent ainsi une peau de coloration et de texture identiques. Ils sont mobilisés selon les principes de base de la chirurgie plastique, à savoir l’avancement, la transposition, la rotation ou l’association de plusieurs mécanismes. La dissection des lambeaux locaux s’effectue dans le plan chirurgical de la rhinoplastie, en sous-musculaire.

Lambeaux d’avancement

Lambeau myocutané du transverse du nez

Décrit par Rybka [4], ce lambeau est un lambeau d’avancement musculocutané, pédiculé sur l’artère alaire supérieure et basé sur les fibres inférieures du muscle du transverse du nez [5].

Le lambeau myocutané du transverse du nez est dessiné au niveau et au-dessus du sillon sus-alaire ; la pointe se termine dans le sillon alogénien (figure 11.5a). La longueur du lambeau est fonction du diamètre de la PDS. Son tracé se situe au niveau du nez, sans déborder sur la joue, afin de respecter le principe des sous-unités.

Fig. 11.5 Lambeau de transverse du nez (Rybka).

A. Dessin du lambeau. B. Carcinome basocellulaire de l’aile du nez gauche. C. Dissection du lambeau. D. Résultat à un an de trois quarts gauche.

La dissection est profonde, sous le plan musculaire, et la levée du lambeau nécessite :

• une section du muscle de transverse à la base de l’orifice piriforme ;

• un décollement du lambeau au niveau de l’extrémité crâniale du plan périchondral de l’alaire.

La fermeture est réalisée par une plastie en VY (figure 11.5b–d).

La mobilité limitée du lambeau musculocutané du transverse rend sa réalisation délicate. Sa meilleure indication est la PDS de taille inférieure à 12 mm, située à la jonction pointe–aile narinaire et à distance du rebord narinaire. Pour des lésions médianes de la pointe du nez, de diamètre inférieur à 20 mm, l’utilisation d’un double lambeau est possible.

La fiabilité de ce pédicule vasculaire, centré sur l’artère alaire supérieure, permet de lever des lambeaux de taille importante pouvant atteindre la totalité du dorsum nasal [6,7]. Ils permettent ainsi la fermeture de PDS de la pointe du nez jusqu’à 25 mm, ce qui évite l’utilisation du front dans les rhinopoïèses [8].

Lambeau d’avancement vertical du dos du nez

C’est un lambeau d’avancement en U du dorsum nasal, décrit par Rintala [9], dont la vascularisation est assurée par les branches longitudinales des artères angulaires.

Le lambeau est dessiné à la limite des sous-unités du dorsum et des faces latérales ; sa longueur peut atteindre sans problème deux fois la largeur (figure 11.6a). La dissection, sous musculaire, se fait au ras du périoste et du périchondre. L’exérèse de triangle de décharge à l’extrémité distale du lambeau est souvent nécessaire à la bonne mise en place.

Il s’adresse aux lésions du dorsum situées entre la racine et la pointe du nez de taille inférieure à 15 mm et à grand axe horizontal. Il a l’avantage de respecter l’unité anatomique du dorsum nasal, mais entraîne une fermeture de l’angle nasofrontal, remontant ainsi la pointe du nez, ce qui peut être bénéfique chez le sujet âgé à pointe tombante, mais représenter un véritable inconvénient chez le sujet jeune (figure 11.6b–e).

Lambeaux de transposition

Lambeau bilobé

Le lambeau bilobé est un lambeau ancien décrit en 1918 par Esser, repris en 1952 par Zimany [10], modifié et popularisé par Zitelli en 1989 [11]. Le principe de ce lambeau de double transposition est d’utiliser de façon indirecte une peau plus élastique située à distance de la PDS lorsque celle-ci siège dans une zone où la peau est peu extensible. C’est le cas au niveau de la pointe du nez où la peau est inextensible ; le lambeau bilobé compense alors le manque d’élasticité en empruntant la peau au niveau du dorsum ou de la région latéronasale sans déborder sur la joue, afin de conserver la rupture de pente entre le nez et la joue.

Ce lambeau, longtemps décrié et même condamné en raison de sa rançon cicatricielle avec une tendance naturelle à se mettre en boule, peut en fait rendre de réels services dans la réparation des PDS de la pointe du nez et notamment celles proches du rebord narinaire ou même débordant sur la partie haute de la columelle à la condition d’effectuer minutieusement le dessin proposé par Zitelli (figure 11.7a). Cinq règles essentielles sont à respecter :

• la rotation globale du lambeau doit être de 90 à 100° ; la rotation de chaque lobe ne doit pas excéder 50°. La rotation de 180°, dans la description princeps, entraînait de fait une importante distorsion lors de la mise en place du lambeau [10] ;

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue