Chapitre 11 Reconstructions nasales superficielles
Principes généraux de reconstruction
La topographie et la taille sont deux éléments fondamentaux à analyser avant la prise en charge d’une PDS superficielle du nez, ainsi que l’état général et les souhaits du patient.
Topographie de la perte de substance (PDS)
La partie médiane du nez comprend :
Cette notion de sous-unités esthétiques, fondamentale, est à la base des principes de reconstruction nasale. Dans la mesure du possible, chaque sous-unité est traitée dans sa totalité, ce qui implique d’étendre, de façon plus ou moins importante, la résection cutanée en tissu sain. Les cicatrices, dissimulées à la jonction des sous-unités, diminuent ainsi l’effet de pièce rapportée (voir figures 11.4b, 11.6b et figure e.11.3b).
Taille de la PDS
La taille de la PDS est appréciée à la fois en surface et en profondeur.
Techniques de reconstruction
Les manuels de chirurgie regorgent de techniques de reconstruction nasale décrivant de multiples lambeaux dont certains de réalisation délicate, de fiabilité aléatoire, avec des résultats parfois imprévisibles et difficilement reproductibles, sauf entre des mains entraînées. Le néophyte éprouve beaucoup de difficultés à se frayer un chemin dans cette jungle des lambeaux. Un choix judicieux de lambeaux est préférable à un catalogue exhaustif.
Cicatrisation dirigée
La cicatrisation dirigée est une méthode de réparation simple dont le but est d’obtenir, après une rétraction des berges, un bourgeonnement du sous-sol et une épithélialisation spontanée. La longueur de la technique est le principal inconvénient. Elle trouve ses meilleures indications dans :

Exérèse-suture
L’exérèse-suture est le procédé le plus simple de reconstruction. Le dessin du fuseau tient compte des lignes de moindre tension cutanée :
Greffe de peau
Dans la majorité des cas, il s’agit de greffes de peau totale emportant l’épiderme, le derme et les annexes cutanées. La greffe de peau mince est déconseillée en raison de sa rétraction et de sa cicatrice dyschromique.
Lorsque la PDS dépasse de 50 % la surface de la sous-unité esthétique, la greffe est étendue à la totalité de la sous-unité [3] (figure 11.4a–d). En cas de doute histologique, la réparation peut être différée de quelques jours, ce qui permet ainsi d’obtenir un bourgeon de granulation du lit de greffe et une mise à niveau diminuant la « marge d’escalier » disgracieuse à la périphérie de la greffe. La dyschromie totalement imprévisible est l’inconvénient majeur de la greffe de peau, à l’origine d’un effet de patchwork qui s’atténue le plus souvent avec le temps. Dans les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes, la greffe de peau totale est une excellente indication, car elle permet une meilleure surveillance ; la reconstruction est envisagée une fois le risque de récidive écarté, ce qui évite de gaspiller inutilement un lambeau.
Lambeaux cutanés
Lambeaux locaux
Lambeaux d’avancement
Lambeau myocutané du transverse du nez
Décrit par Rybka [4], ce lambeau est un lambeau d’avancement musculocutané, pédiculé sur l’artère alaire supérieure et basé sur les fibres inférieures du muscle du transverse du nez [5].
La dissection est profonde, sous le plan musculaire, et la levée du lambeau nécessite :
La fermeture est réalisée par une plastie en VY (figure 11.5b–d).
La fiabilité de ce pédicule vasculaire, centré sur l’artère alaire supérieure, permet de lever des lambeaux de taille importante pouvant atteindre la totalité du dorsum nasal [6,7]. Ils permettent ainsi la fermeture de PDS de la pointe du nez jusqu’à 25 mm, ce qui évite l’utilisation du front dans les rhinopoïèses [8].
Lambeaux de transposition
Lambeau bilobé
Le lambeau bilobé est un lambeau ancien décrit en 1918 par Esser, repris en 1952 par Zimany [10], modifié et popularisé par Zitelli en 1989 [11]. Le principe de ce lambeau de double transposition est d’utiliser de façon indirecte une peau plus élastique située à distance de la PDS lorsque celle-ci siège dans une zone où la peau est peu extensible. C’est le cas au niveau de la pointe du nez où la peau est inextensible ; le lambeau bilobé compense alors le manque d’élasticité en empruntant la peau au niveau du dorsum ou de la région latéronasale sans déborder sur la joue, afin de conserver la rupture de pente entre le nez et la joue.