Anatomie chirurgicale

Muscle gracilis

Le muscle gracilis ou droit interne est un mince ruban situé à la partie la plus interne de la cuisse. Il appartient aux muscles de la patte d’oie avec le sartorius (couturier) et le semitendinosus (demi-tendineux). Il s’insère en haut sur le pubis en dedans de l’insertion des adducteurs, puis descend verticalement vers la tubérosité tibiale interne. Il a une action dans la flexion du genou et s’oppose au valgus [3].

Son innervation motrice est assurée par une branche du nerf obturateur (L2–L3–L4). Le nerf du gracilis pénètre à la face profonde du muscle, 2 à 3 cm au-dessus du pédicule vasculaire principal. Il se dirige vers le bas et médialement et se raccorde au gracilis en formant un angle aigu.

La vascularisation du gracilis vient d’un pédicule dominant et de pédicules accessoires. Ce pédicule dominant naît de l’artère circonflexe interne de la cuisse et de ses veines satellites. L’artère est une branche de l’artère fémorale profonde. Le pédicule dominant du gracilis aborde en général le muscle à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen, 8 à 10 cm sous l’arcade crurale, mais peut parfois y pénétrer plus bas, à environ 15 cm de l’arcade (figure 27.1).

Fig. 27.1 Le muscle gracilis et son pédicule vasculonerveux.

Il est possible de faire vivre une palette cutanée sur ce pédicule dominant, mais elle ne correspond qu’aux deux tiers supérieurs du muscle.

Le prélèvement se fait sur un patient en décubitus dorsal, la cuisse concernée par le prélèvement en légère flexion et abduction. C’est la cuisse controlatérale au côté paralysé qui est le plus souvent prélevée, pour faciliter les anastomoses vasculaires et nerveuses au niveau de la face, bien que les deux cuisses soient exploitables.

La ligne reliant l’épine du pubis et le bord supérieur du plateau tibial interne est repérée. L’incision cutanée se fait sur cette ligne ou un peu en arrière et concerne la moitié supérieure de la cuisse. La dissection retrouve le bord antérieur du gracilis, puis le pédicule vasculaire et le nerf à sa face profonde, après incision de l’aponévrose. Ces éléments sont libérés de façon rétrograde pour obtenir 6 à 7 cm de longueur pour les vaisseaux et, si nécessaire, 10 à 12 cm pour le nerf en remontant jusqu’à l’arcade crurale.

Le prélèvement se fait après mesure sur la face de la longueur nécessitée, en prévoyant 1 cm supplémentaire à chaque extrémité pour les points d’ancrage, et de façon à ce qu’un tiers du muscle prélevé soit au-dessus du pédicule et deux tiers au-dessous. Le site donneur est fermé sur drain aspiratif.

Le gracilis a été choisi pour ses qualités fonctionnelles qui doivent permettre de faire bouger la commissure buccale lors de la contraction musculaire. Cependant, la contraction des fibres musculaires n’entraîne qu’une diminution de 10 % de leur longueur. Ainsi, il faut s’attacher à mettre en place si possible un transplant musculaire de 12 à 13 cm pour espérer un déplacement de la commissure qui soit centimétrique.

Par ailleurs, O’Brien et al. [4] et Kumar et Hassan [2] ne prélèvent pas toute l’épaisseur du muscle. Ils sacrifient l’une des deux ou trois branches de division du pédicule et séparent dans l’épaisseur la portion musculaire qui en dépendait. Ainsi, ils n’utilisent que la moitié ou le tiers du volume du muscle gracilis, pour éviter un aspect trop volumineux au niveau du visage.

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