Plaies palpébrales sans perte de substance

Les plaies superficielles intéressent le plan cutanéomusculaire. Les plaies horizontales ne nécessitent pas forcément de suture musculaire. Des points séparés cutanés au Prolène 6/0, ou un surjet, donnent d’excellents résultats dans la majorité des cas.

Les plaies profondes intéressent le plan tarsoconjonctival.

Les plaies tarsales seront, de même, suturées par points séparés de fil résorbable ne prenant pas toute l’épaisseur du tarse et dirigés vers l’avant pour éviter de frotter la cornée ; ou bien éventuellement, si la plaie est horizontale, un surjet sera réalisé, ses deux extrémités étant arrimées à la peau par un ruban type Steri-Strip™.

Les plaies conjonctivales ne nécessitent pas toujours de suture ; lorsque celle-ci doit être réalisée, on utilise un monofilament à nœuds enfouis.

Les plaies toute épaisseur doivent être suturées plan par plan. On doit apporter une attention toute particulière à l’alignement du bord libre lorsque la plaie l’interrompt, de façon à permettre un affrontement parfait des deux berges en s’aidant des repères anatomiques tels que la ligne grise, par exemple.

Technique de la suture d’une plaie palpébrale simple transfixiante (figures 12.1 et 12.2)

Dans un premier temps, on place une suture résorbable 6/0 dans le cul-de-sac à la jonction entre rétracteurs et tarse inférieur.

Fig. 12.1 Schéma de la technique de suture d’une plaie palpébrale.

Fig. 12.2 Réparation palpébrale par suture directe.

Puis, on place deux sutures de Prolène 6/0 sur le bord libre. Pour cela, on utilise deux points perpendiculaires entre eux de fils non résorbable 6/0 ; l’un d’entre eux entre au niveau de la ligne grise et ressort un peu avant la jonction tarse/rétracteurs pour passer sur l’autre berge de la même façon. Le deuxième entre au niveau cutané 2 mm sous la bordure ciliaire, passe dans l’épaisseur du tarse et traverse de l’autre côté de façon symétrique. Il représente le brin perpendiculaire au tarse.

On serre le brin résorbable dans un premier temps, puis le brin du bord libre, enfin le brin dit perpendiculaire. Les brins du bord libre seront ensuite passés et serrés dans le point dit perpendiculaire pour être rabattus vers l’avant et éviter de frotter la cornée.

Technique avec nœuds enfouis pour le bord libre (figure 12.3)

On utilise alors des sutures résorbables type Vicryl rapide 6/0 ou 5/0.

Fig. 12.3 Variante avec nœuds enfouis.

La suture du bord libre est faite au niveau de la ligne grise à nœuds enfouis, suivie d’une autre suture parallèle un peu plus superficielle.

Une suture perpendiculaire à la paupière est faite un peu en dessous, à la bordure ciliaire pour une paupière inférieure et vice versa pour la supérieure.

Arrachements et avulsions palpébrales

Survenant dans des circonstances particulières (morsure d’animal, crochetage par fils de fer, etc.), la rupture va survenir le plus souvent au point faible des paupières (partie lacrymale du bord libre en paupière supérieure et inférieure (figure 12.4), squelette tarsal en bloc en paupière supérieure).

Fig. 12.4 Plaie du canalicule lacrymal par section siégeant près du point lacrymal.

Avulsion de la paupière inférieure

Le ligament canthal interne reste souvent en place. La désinsertion passe au ras de celui-ci ; il existe une plaie du canalicule inférieur nécessitant une suture en semi-urgence (délai de 48 heures au maximum). Celle-ci sera réalisée sous anesthésie générale et sous microscope opératoire (figure 12.5), après avoir retrouvé les deux segments canaliculaires sectionnés (on peut s’aider d’une sonde de Bowman 00).

Fig. 12.5 Plaie du canalicule apparaissant sous microscope opératoire comme un anneau blanchâtre sur lequel seront placées les sutures canaliculaires.

La technique d’une suture d’une plaie canaliculaire est décrite ci-après (figure 12.6).

Fig. 12.6 Suture au monofilament d’une plaie canaliculaire.

A. Mise en place d’une suture de Vicryl 5/0 entre le chef profond du muscle de Duverney-Horner et la partie externe du tarse. B. Mise en place d’une suture de monofilament 8/0 à la partie la plus profonde de la section canaliculaire. C. Mise en place des sutures 8/0 aux points cardinaux de la section. D. Mise en place de Steri-Strip™ sur les sutures de 8/0 dans un ordre précis de la profondeur vers la superficie. E. Serrage définitif des sutures.

Avulsion de la paupière supérieure

La rupture se fait au niveau de l’angle interne et du tarse ou dans le cul-de-sac au niveau du pli palpébral supérieur. On doit toujours vérifier l’intégrité du muscle releveur de la paupière supérieure et de son aponévrose ; en cas de plaie de celle-ci, elle sera suturée au Vicryl 6/0 et amarrée de nouveau au bord supérieur du tarse.

La suture du releveur peut s’accompagner d’un ptosis si on laisse persister une déhiscence, ou d’une rétraction, voire d’une simple lagophtalmie vers le bas, si on a trop plicaturé le muscle ou l’aponévrose, ou par fibrose secondaire.

La paupière sera suturée au moignon canthal interne par du fil résorbable. En cas de plaie canaliculaire supérieure, elle sera suturée de façon identique à une plaie canaliculaire inférieure.

Avulsion de l’angle interne

L’avulsion de l’angle interne est rare et s’associe souvent à une fracture orbitaire interne ; le signe caractéristique est la dystopie canthale. Après vérification de l’intégrité du système lacrymal excréteur (figure 12.7) et un bilan radiologique complet (tomodensitométrie), il convient de réaliser une canthopexie interne transnasale par l’intermédiaire de fils d’acier sertis.

Fig. 12.7 Déficit de l’angle interne comportant une résection palpébrolacrymale. Le canalicule est intubé et suturé à l’aide du microscope à la conjonctive.

Avulsion de l’angle externe

Rare en traumatologie, l’avulsion de l’angle externe est de traitement relativement simple par suture directe du ligament à la partie interne du périoste orbitaire. La voie d’abord utilise la plaie opératoire ou à défaut une incision myocutanée sous-ciliaire externe se poursuivant dans le pli médian de la patte d’oie (type canthoplastie externe de Tenzel).

Lambeaux

Il s’agit de lambeaux de voisinage, décrits plus loin au paragraphe consacré à la chirurgie réparatrice des paupières après exérèse tumorale.

On distingue :

Greffes

Les greffes sont utilisées de façon courante en chirurgie reconstructrice et se distinguent en greffes cutanées (figure 12.8), greffes muqueuses, greffes cartilagineuses et greffes composées (voir le paragraphe « Chirurgie palpébrale réparatrice après exérèse tumorale »).

Fig. 12.8 Cure d’un ectropion sur brûlure par greffe cutanée de paupière supérieure.

A. Ectropion sur brûlure. B. Libération de l’ectropion. C. Prise d’une greffe de peau totale en paupière supérieure. D. Mise en place de la greffe. E. Résultat à 6 mois.

Indications opératoires

Lorsque le déficit est faible, un simple décollement des berges suivi d’une suture bord à bord est réalisable. Lorsqu’il est plus étendu, un lambeau de glissement suturé sans tension est souhaitable. Lorsque le déficit est de toute épaisseur mais ne dépasse pas un quart de longueur palpébrale et qu’il atteint le bord libre, une excision de pleine épaisseur des berges suivie d’une suture en deux plans est réalisable.

En cas de perte de substance isolée du plan profond, selon l’importance du déficit, une suture simple bord à bord ou bien une greffe tarsoconjonctivale peut être envisagée.

En cas de perte de substance de pleine épaisseur, différentes réparations peuvent être envisagées :

La reconstruction palpébrale post-traumatique nécessite une connaissance parfaite des différentes techniques de greffes et de lambeaux. L’examen complet de l’œil et des voies lacrymales doit être systématique devant tout traumatisme orbitopalpébral. Cette reconstruction obéit aux règles de la chirurgie palpébrale.

Greffes

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