12: Chirurgie réparatrice des paupières

Chapitre 12 Chirurgie réparatrice des paupières




La chirurgie réparatrice des paupières est pratiquée soit en traumatologie, soit pour la réparation d’une perte de substance après chirurgie d’exérèse tumorale. Elle peut aussi s’intégrer dans le cadre plus vaste d’une chirurgie faciale et nécessite alors la collaboration de plusieurs praticiens : ophtalmogistes, chirurgien cervicofacial ou maxillofacial.


Avant d’étudier plus en détail la chirurgie palpébrale traumatologique et la chirurgie palpébrale réparatrice, nous devons rappeler les principes généraux de la chirurgie palpébrale qui s’appliquent dans tous les cas.



Principes généraux et règles de la chirurgie palpébrale


Les règles suivantes s’appliquent aussi bien en chirurgie traumatologique qu’en chirurgie réparatrice.













Réparations palpébrales en traumatologie


L’examen de l’intégrité du globe oculaire doit être systématique devant tout traumatisme palpébral, ainsi que de celle du système lacrymal excréteur. Leurs réparations doivent toujours être réalisées dans le même temps opératoire.


Les différents traumatismes et leurs réparations sont décrits ci-après.



Réparations initiales des plaies palpébrales



Plaies palpébrales sans perte de substance


Les plaies superficielles intéressent le plan cutanéomusculaire. Les plaies horizontales ne nécessitent pas forcément de suture musculaire. Des points séparés cutanés au Prolène 6/0, ou un surjet, donnent d’excellents résultats dans la majorité des cas.


Les plaies profondes intéressent le plan tarsoconjonctival.


Les plaies tarsales seront, de même, suturées par points séparés de fil résorbable ne prenant pas toute l’épaisseur du tarse et dirigés vers l’avant pour éviter de frotter la cornée ; ou bien éventuellement, si la plaie est horizontale, un surjet sera réalisé, ses deux extrémités étant arrimées à la peau par un ruban type Steri-Strip™.


Les plaies conjonctivales ne nécessitent pas toujours de suture ; lorsque celle-ci doit être réalisée, on utilise un monofilament à nœuds enfouis.


Les plaies toute épaisseur doivent être suturées plan par plan. On doit apporter une attention toute particulière à l’alignement du bord libre lorsque la plaie l’interrompt, de façon à permettre un affrontement parfait des deux berges en s’aidant des repères anatomiques tels que la ligne grise, par exemple.






Avulsion de la paupière inférieure


Le ligament canthal interne reste souvent en place. La désinsertion passe au ras de celui-ci ; il existe une plaie du canalicule inférieur nécessitant une suture en semi-urgence (délai de 48 heures au maximum). Celle-ci sera réalisée sous anesthésie générale et sous microscope opératoire (figure 12.5), après avoir retrouvé les deux segments canaliculaires sectionnés (on peut s’aider d’une sonde de Bowman 00).



La technique d’une suture d’une plaie canaliculaire est décrite ci-après (figure 12.6).











Réparations secondaires de pertes de substance palpébrale traumatiques


Les pertes de substance palpébrale traumatiques sont relativement rares en traumatologie. Leurs réparations nécessitent l’utilisation de lambeaux et de greffes (voir ci-après). Lorsque ce traitement ne peut être réalisé en urgence, il convient de protéger le globe oculaire soit par traction de la paupière saine par un fil de traction passé dans le bord libre et maintenu à la peau au moyen de Steri-Strip™, soit par un recouvrement conjonctival en cas de déficit majeur palpébral supérieur et inférieur.





Indications opératoires


Lorsque le déficit est faible, un simple décollement des berges suivi d’une suture bord à bord est réalisable. Lorsqu’il est plus étendu, un lambeau de glissement suturé sans tension est souhaitable. Lorsque le déficit est de toute épaisseur mais ne dépasse pas un quart de longueur palpébrale et qu’il atteint le bord libre, une excision de pleine épaisseur des berges suivie d’une suture en deux plans est réalisable.


En cas de perte de substance isolée du plan profond, selon l’importance du déficit, une suture simple bord à bord ou bien une greffe tarsoconjonctivale peut être envisagée.


En cas de perte de substance de pleine épaisseur, différentes réparations peuvent être envisagées :




La reconstruction palpébrale post-traumatique nécessite une connaissance parfaite des différentes techniques de greffes et de lambeaux. L’examen complet de l’œil et des voies lacrymales doit être systématique devant tout traumatisme orbitopalpébral. Cette reconstruction obéit aux règles de la chirurgie palpébrale.



Chirurgie palpébrale réparatrice après exérèse tumorale


La reconstruction palpébrale ne doit être entreprise qu’après exérèse complète de la tumeur soit immédiatement, soit dans un deuxième temps chirurgical après sécurité anatomopathologique. (Voir aussi, en annexe e1, image« Prise en charge chirurgicale des tumeurs des paupières ».)



Apr 27, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 12: Chirurgie réparatrice des paupières
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