Chapitre 62 Rôle et place de la sage-femme dans la prise en charge des interruptions médicales de grossesse

A. Dejean

L’évolution du diagnostic anténatal et de la médecine fœtale au cours des dernières décennies a entrainé une modification considérable de la prise en charge des interruptions médicales de grossesse et, par conséquent, du rôle des sages-femmes dans cette prise en charge.

Aujourd’hui, les sages-femmes occupent une place centrale dans cette terrible épreuve qu’est l’interruption médicale de grossesse pour les parents. Elles vont devoir solliciter leur compétence technique, leur capacité d’accompagnement et leur habileté à « faire le lien ». Ce lien entre les différents intervenants, sage-femme de l’unité de diagnostic anténatal, sage-femme de salle de naissance, de suites de couches, médecins, infirmières, psychologue, assistante sociale, représente probablement leur tâche la plus délicate.

L’objectif de cette prise en charge est de permettre aux parents de vivre le moins mal possible cette situation, ce qui suppose la mise en place d’un accompagnement qui débute par la phase de préparation et d’organisation de l’interruption médicale de grossesse, puis se poursuit par la prise en charge en elle-même, et s’étend jusqu’à la préparation du retour à domicile.

Phase de préparation et d’organisation

Passés le temps du dépistage et du diagnostic de la pathologie fœtale, et le temps de la formulation de la demande d’interruption médicale de grossesse, s’amorce le temps de la prise en charge réelle [1].

Les organisations peuvent différer d’un centre à l’autre mais assez souvent, un entretien préalable à l’interruption médicale de grossesse peut être organisé avec la sage-femme en poste à l’unité de diagnostic anténatal.

Si cet entretien répond à des objectifs précis, il reste à chaque fois un échange unique qui s’établit entre la sage-femme et le couple. Il s’agit d’un moment particulièrement fort sur le plan émotionnel, très souvent éprouvant pour les familles. Il est donc important de savoir moduler l’information en fonction de chaque histoire, de façon à ce que chacun puisse s’approprier cette information, et définir ensuite comment aborder les différentes étapes.

L’entretien se déroule sous la forme d’une discussion, qui va permettre d’une part de s’assurer que le couple est en phase avec la décision prise, mais également de l’informer sur le déroulement de la prise en charge médicale, d’évoquer les aspects administratifs liés à la situation, et enfin d’organiser le devenir du corps.

Les informations à délivrer sont multiples mais surtout denses et diverses, ce qui rend cet entretien long et, encore une fois, particulièrement douloureux pour les parents.

Le fait de prendre le temps de s’assurer que la décision d’interrompre la grossesse est bien celle des parents, qu’elle a été prise après qu’une information médicale claire et complète leur ait été délivrée, et qu’ils ont eu un temps de réflexion suffisant, permet à ceux d’entre eux qui en éprouvent le besoin de reformuler ce qu’ils ont compris de la pathologie fœtale. Souvent, cela ouvre aussi la discussion, et amène à parler de la douleur et de la culpabilité liées à cette décision. Cependant, chaque couple exprime ses émotions différemment, et là où certains manifesteront une détresse immense, d’autres s’enfermeront dans un mutisme inaccessible, d’autres encore feront preuve d’agressivité ou bien d’un désintérêt apparent… La difficulté alors est de permettre à ces émotions quelles qu’elles soient de s’exprimer, et de savoir accompagner respectueusement et avec empathie chaque histoire.

Informer les patientes sur les modalités de la prise en charge médicale représente également un aspect important de cet entretien. Bien que les prises en charge varient en fonction des centres, elles s’articulent presque toujours autour d’un point essentiel pour les équipes qui est la prise en charge de la douleur maternelle, par le biais de l’analgésie péridurale. L’évocation de la douleur maternelle amène ensuite à parler de la notion de la douleur fœtale, et de la mort de ce petit bébé. En fonction du terme de la grossesse et des protocoles en vigueur dans le centre, il faudra évoquer et expliquer le geste d’arrêt de vie in utero. Le fœticide aura certes été abordé par le médecin mais il faudra savoir redévelopper ce temps parmi les plus éprouvants. Il est essentiel de mettre des mots simples sur ce geste d’accompagnement, et de dire aux parents l’importance de pouvoir assurer un arrêt de vie sans douleur à leur enfant en expliquant l’endormissement généré par l’anesthésie profonde, puis l’arrêt de vie pratiqué avec respect. Le choix des mots est fondamental, il faut exposer la situation avec clarté mais aussi respect et attention.

L’évocation de cette prise en charge doit s’appuyer sur des détails précis, qui vont permettre à la patiente de se projeter, et d’envisager les différentes étapes. Ainsi, après avoir expliqué le déclenchement du travail, il faut parler de l’accouchement et de ses suites. C’est l’occasion d’amener le couple à réfléchir sur l’opportunité de voir le bébé. Bien sûr, il faut expliquer simplement comment se passe l’accueil de ce petit enfant, qu’il va être lavé et enveloppé dans un linge, mais qu’il peut aussi être habillé avec des vêtements apportés par la famille. Il faut également pouvoir rassurer sur le fait que très souvent les patientes et leurs conjoints ne savent pas encore, à ce terme de la prise en charge, s’ils souhaiteront voir leur enfant.

L’entretien se poursuit ensuite par les explications concernant les aspects administratifs liés à la situation. Ces aspects administratifs sont en cours de changement et la circulaire d’application du décret du 20 août 2008 en cours d’élaboration en avril 2009. Elle ouvre les perspectives suivantes :

– un certificat médical d’accouchement est établi à partir de la 15^e SA ;

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