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Hémorragies digestives

J.-P. Olives and E. Mas

L’hématémèse est le rejet de sang rouge ou noir par la bouche au cours d’efforts de vomissements. Le méléna est l’émission de sang noir par l’anus. La rectorragie est l’émission de sang rouge frais par voie basse.

La survenue d’une hémorragie digestive suscite toujours une très grande inquiétude chez les parents, une attente anxieuse du diagnostic et du pronostic. Dans l’urgence, ou lors de la consultation pour des manifestations répétées, cette inquiétude doit être prise en compte.

Les causes des hémorragies digestives sont fonction de l’âge.

L’hémorragie digestive est un symptôme sans relation avec la gravité de la cause. Une hémorragie massive peut être le fait d’une cause bénigne (gastrite aiguë médicamenteuse) et une hémorragie minime le fait d’une affection grave (angiomes multiples du tube digestif).

L’abondance d’une hémorragie digestive est difficile à apprécier, en particulier quand un segment digestif joue le rôle de réservoir (estomac). C’est le retentissement sur l’hémodynamique (pouls, tension artérielle, temps de recoloration cutané) qui est le meilleur critère d’appréciation en attendant la numération sanguine.

Hémorragies digestives hautes

Diagnostic

Il est facile de reconnaître une hémorragie digestive si elle est extériorisée, mais elle ne doit pas être confondue avec un saignement ORL. C’est en revanche difficile si elle n’est pas extériorisée : devant un collapsus avec anémie, il faut toujours rechercher le sang par la pose d’une sonde gastrique et la pratique d’un toucher rectal. Il faut y penser de principe devant une anémie chronique ou comme cause d’une hémorragie basse massive (sonde gastrique et sang dans l’estomac : varices œsophagiennes ou ulcère gastroduodénal).

Diagnostic différentiel

Il ne faut pas la confondre avec :

• un saignement ORL dégluti : varice amygdalienne, épistaxis dégluti, saignement bucco-pharyngé ;

• une hémoptysie, rare mais souvent décrite comme un vomissement sanglant (effort de toux, radiographie de thorax) ;

• des colorants alimentaires ou médicamenteux (faire un hématest).

Tolérance

Elle doit être évaluée en fonction de la présence de :

• collapsus patent avec anémie aiguë et éventuellement choc hypovolémique (pâleur, tachycardie, allongement du temps de recoloration cutanée) ;

• hématocrite abaissé.

Un collapsus latent est à reconnaître devant des signes de soif, pâleur, agitation, temps de recoloration allongé, tachycardie, petit cœur radiologique.

Pronostic

Les facteurs pronostiques péjoratifs sont :

• un taux d’hémoglobine < 7 g/dL ;

• des besoins transfusionnels > masse sanguine ;

• une anomalie de la coagulation ;

• une maladie menaçante sous-jacente.

Éléments du diagnostic étiologique

L’interrogatoire a une grande importance car il faut toujours chercher une cause médicamenteuse ou toxique (anti-inflammatoire non stéroïdien).

Le contexte de survenue doit être identifié :

• infections virales (pneumopathie), maladie neurologique, réanimation (lourde) : transplantation, suites opératoires, orientant vers un ulcère de stress ;

• hépatopathie déjà connue ;

• splénomégalie, ascite, signes d’hypertension portale (varice œsophagienne) ;

• âge : période néonatale.

On recherche des signes d’accompagnement tels que :

• douleurs abdominales, vomissements précédant l’hémorragie et évocateurs d’ulcère ;

• signes cutanés hémorragiques ou angiomes évocateurs de troubles de l’hémostase.

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