Chapitre 60 Extractions instrumentales
Ventouse obstétricale
La ventouse obstétricale, vacuum extractor, est utilisée pour aider à l’accouchement par les voies naturelles. Le choix de l’instrument, forceps, spatules, ventouses a longtemps été affaire d’école. Certains ne faisaient que des forceps, d’autres que des spatules, d’autres encore, les moins nombreux, que des ventouses. Les grandes maisons françaises obstétricales ont été sévères vis-à-vis de la ventouse, ce qui a pu retarder sa diffusion. Merger dans son ouvrage écrivait « ne pas être convaincu » ou bien encore ne trouver « aucun avantage sur le forceps ». Actuellement, la ventouse en France est l’objet d’un regain d’intérêt sous l’impulsion notamment des obstétriciens formés dans l’Est et le Nord-Est.
Description
Il existe de très nombreux types différents de ventouses obstétricales. La cupule peut être en acier, de dimension variable (3, 4, ou 5 cm) ou bien en silicone. Les premières exposeraient à moins de lâchage [1] mais seraient plus traumatisantes que les secondes pour les parties molles maternelles ou le scalp fœtal.
Parmi les ventouses en silicone, la Kiwi Omnicup (5 cm) (figure 60.1, voir cahier couleur en fin d’ouvrage) rencontre un franc succès. Elle est à usage unique et possède un système d’aspiration intégré [2].
Indications et contre-indication
La contre-indication la plus classique reste la prématurité inférieure à 34 SA en raison du risque cérébral théorique lié à la pression d’application de la cupule. Il faut préciser que les forceps n’ont pas été non plus conçus pour la taille du crâne des prématurés. Pour ces derniers, s’il faut hâter le dégagement, c’est probablement les spatules qui sont le meilleur compromis.
Avantages
La ventouse obstétricale s’appliquant sur le crâne fœtal, elle n’en augmente donc pas les dimensions. L’avantage prépondérant de la ventouse par rapport aux forceps et qu’elle est moins traumatisante pour les parties molles maternelles. De nombreux auteurs ont montré une moindre incidence des lésions graves du périnée avec la ventouse [4].
Atteintes du scalp
La bosse sérosanguine est constante, parfois véritable hématome source d’anémie et d’ictère néonatals. Les excoriations ne sont pas exceptionnelles (12 %) et parfois douloureuses. L’hématome sous-périosté (céphalhématome) (figure 60.2) est plus ennuyeux. Il ne chevauche pas les sutures et il est bien limité en périphérie (figure 60.3, voir cahier couleur en fin d’ouvrage). Cette tuméfaction fluctuante est de résorption très lente (plusieurs semaines) ; elle peut être associée à une fracture du crâne.
Figure 60.2 Céphalhématome pratique de l’accouchement.
(J. Lansac, H. Marret, J.-Fr Oury. Pratique de l’accouchement, 4e édition, Masson, 2006)
L’hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu est une complication rare (1,26 % ventouses) mais d’une extrême gravité (mortalité = 25 %). C’est lui qui a pu contribuer à la réticence de certains à utiliser la ventouse. Le saignement se répand de façon insidieuse et sans obstacle entre périoste et aponévrose. En quelques heures, le périmètre crânien augmente de 3 à 4 cm. Il n’y a pas d’hématome visible. C’est un nouveau-né en état de choc hypovolémique dont l’extrémité céphalique devient méconnaissable qu’il faut prendre en charge de toute urgence. Les suites sont longues avec surinfection, ictère, exsanguinotransfusion, débridements chirurgicaux. La physiopathologie est complexe mais on sait que les ventouses difficiles et longues sont plus souvent en cause.
Un trouble de la coagulation doit aussi être recherché de même qu’une fracture du crâne.
Les hémorragies rétiniennes sont plus fréquentes après ventouses ainsi que les ictères. Aucune séquelle n’est rapportée [5] à long terme.
[1] Groom K.M., Jones B.A., Miler N. A prospective randomised controlled trial of the Kiwi Omnicup versus conventional ventouse cups for vacuum assisted vaginal delivery. Br J Obstet Gynecol. 2006;113:183. 9
[2] Merger R., Levy J., Melchior J. Précis d’obstétrique, 6e éd, Paris: Masson; 1995:520. 1
[3] Schaal J.P., Riethmuller D., Maillet R., Uzan M., editors. Mécanique et technique obstétricales, 3e éd. Montpellier: Sauramps. 2007:675. 91
[4] Caughey A.B., Sandberg P.L., Zlatnik M.G. Forceps compared with vacuum: rates of neonatal and maternal morbidity. Obstet Gynecol. 2005;106:908-912.
[5] Johanson R.B., Heycock E., Carter J. Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five year follow up of a randomised controlled study comparing forceps and ventouse. Br J Obstet Gynecol. 1999;106:544. 9
[6] Towner D., Castro M.A., Eby-Wilkens E. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med. 1999;341:1709. 14
Forceps et spatules
Depuis l’avènement, au cours du XVIIe siècle, du forceps dans la pratique obstétricale, de vives polémiques émaillent l’histoire de la pratique obstétricale.
Description des instruments
Forceps à branches croisées
Le forceps de Tarnier est un des forceps à branches croisées, composé de deux branches et d’un tracteur (figure 60.4). Chaque branche (longueur 41 cm) comporte une cuillère (largeur 4,5 cm), une entablure et un manche.
La cuillère présente deux courbures :
L’articulation se fait par vis. La branche gauche est toujours la branche dite mâle porteuse du pivot à vis. La branche droite dite femelle est porteuse de l’encoche recevant le système d’articulation.
Le système de traction comporte trois parties :
Grâce aux articulations, la direction du tracteur peut rester indépendante de celle de la tête.