18: Accouchement normal en présentation du sommet

Chapitre 18 Accouchement normal en présentation du sommet



D. Riethmuller, J.-P. Schaal, R. Maillet



Rappels


L’accouchement nécessite le passage de trois obstacles :


– le col utérin : fermé pendant la grossesse, il se dilate sous l’influence des contractions utérines ;

– le bassin : la traversée de ce défilé rigide nécessite une adaptation constante des différentes parties du fœtus au contenant ;

– le périnée : sa traversée constitue l’expulsion.

Les passages du col et du bassin se font sous l’influence des contractions utérines et peuvent être simultanés.


L’expulsion se fait sous l’influence des contractions utérines renforcées par la poussée abdominale maternelle.



Bassin materne (figure 18.1)



Bassin osseux


La ceinture pelvienne est un anneau ostéoarticulaire symétrique constitué de quatre pièces osseuses et de quatre articulations :


– les quatre pièces osseuses sont :
– les deux os coxaux,

– le sacrum,

– le coccyx ;

– les quatre articulations, très peu mobiles, sont :
– les deux articulations sacro-iliaques,

– la symphyse pubienne,

– l’articulation sacrococcygienne.

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Figure 18.1 Les diamètres du bassin.


L’accouchement par voie basse est conditionné par la forme et les dimensions du bassin maternel.


Les valeurs moyennes des différents diamètres du bassin maternel sont les suivantes :


A. Détroit supérieur.

B. Excavation et détroit moyen.

C. Détroit inférieur.

La ceinture pelvienne a la forme d’un entonnoir à grande base supérieure faisant communiquer la grande cavité abdominale avec le pelvis à travers le détroit supérieur (DS).


La filière pelvienne obstétricale doit être décrite selon trois étages :


– un orifice d’entrée ou détroit supérieur qui doit être considéré comme un cylindre ;

– une excavation dont les dimensions sont habituellement très supérieures à celles de la tête fœtale ;

– un orifice inférieur à grand axe sagittal, constitué par l’ensemble des détroits moyen et inférieur.


Détroit supérieur


C’est le « cylindre d’engagement » de Demelin.


Ce cylindre est limité :


– en haut par le détroit supérieur anatomique défini par le plan passant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et par le promontoire qui est le disque vertébral réunissant la dernière vertèbre lombaire et le sacrum ;

– en bas par le détroit supérieur obstétrical défini par le plan passant par les lignes innominées, le point rétro- pubien de la symphyse pubienne (margelle) et la face antérieure de la première pièce sacrée (S1).

Le promontoire surplombe la symphyse pubienne de 8 à 9,5 cm.


Le DS est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire, il a la forme d’un cœur de carte à jouer image. On retiendra que l’axe du DS est oblique en arrière et en bas : il vise l’interligne sacrococcygien.



Excavation pelvienne


Entre le cylindre d’engagement et l’orifice inférieur du bassin, l’excavation ou canal pelvien est formée par la face antérieure du sacrum et du coccyx et par la face postérieure du pubis. Sa section circulaire est de diamètre constant au niveau de tous les plans (environ 12 cm).


On distingue, à l’union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs, un plan oblique en bas et en avant passant par les deux épines sciatiques : c’est le détroit moyen (DM).



Détroit inférieur (DI)


C’est l’orifice inférieur du canal pelvien, défini comme l’espace compris entre le plan du DM et les plans du DI.


Cet espace est un prisme triangulaire :


– la face supérieure est représentée par le plan du DM ;

– la face antérieure, oblique en bas et en arrière, joint le bord inférieur du pubis aux ischions en suivant les branches ischiopubiennes ;

– la face postérieure oblique en haut et en arrière est déterminée par les deux ischions et la pointe du coccyx.


Bassin mou


Il est constitué par :


– le vagin ;

– le diaphragme pelvipérinéal : hamac musculotendi- neux qui comprend :
– un plan profond : fibres du releveur de l’anus, muscles ischiococcygiens et grand ligament sacrosciatique,

– un plan superficiel : muscles du périnée superficiel.

Ces éléments se laissent distendre et constituent un tube ouvert en avant et en haut, ayant la forme d’une boutonnière médiane antéropostérieure.



Mobile fœtal


Le fœtus, pelotonné sur lui-même, constitue un ovoïde à deux pôles : l’un pelvien, l’autre céphalique.



Tête fœtale


La tête fœtale a une forme ovoïde dont la petite extrémité correspond au menton et la grosse à l’occiput (figure 18.2).


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Figure 18.2 Dimensions de la tête fœtale.


On décrit :


– sur la ligne médiane : la suture longitudinale ;

– sur cette suture longitudinale, deux autres sutures transversales :
– l’une antérieure,

– l’autre postérieure ;

– aux croisements de la suture longitudinale par ces deux dernières sutures, deux fontanelles :
– la fontanelle antérieure ou bregmatique ou bregma,

– la fontanelle postérieure ou fontanelle lambdoïde ou lambda.


Corps fœtal


Les autres dimensions fœtales à connaître sont les suivantes :


– biacromial : 12 cm réduits à 9,5 cm par tassement ;

– bitrochantérien : 9 cm ;

– bi-iliaque : 8 cm ;

– sacropubien : 7,5 cm ;

– sternodorsal : 9,5 cm ;

– sacroprétibial : 12 cm réduits à 9 cm par tassement.


Utérus


L’utérus gravide comprend trois parties : le corps, le segment inférieur (portion propre à la gravidité) et le col (qui comprend lui-même deux orifices : un externe et l’autre interne).


Le corps, en fin de grossesse, a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure. Son axe dépend de la tonicité de la paroi abdominale antérieure. Chez la femme en décubitus, l’axe de la poussée utérine est un peu incliné vers l’avant par rapport à l’axe du détroit supérieur. Dans le plan frontal, l’utérus est fréquemment incliné du côté droit, subissant un mouvement de rotation sur son axe vertical, sa face antérieure étant dirigée en avant et à droite (dextrorotation).


L’utérus est constitué de trois tuniques :


– la séreuse : c’est le péritoine dont la particularité est de se cliver facilement au niveau du segment inférieur ;

– la muqueuse transformée en caduques lors de la grossesse ;

– la musculeuse ou myomètre : les faisceaux de fibres musculaires lisses sont disposés en deux assises circulaires externe et interne de part et d’autre de la couche plexiforme dont les faisceaux enserrent de nombreux vaisseaux. La couche circulaire externe est renforcée de faisceaux longitudinaux minces et discontinus. Sur l’utérus rétracté, les couches musculaires se plissent en accordéon. Au niveau de la couche plexiforme, la rétraction des fibres efface la lumière des vaisseaux, ce qui a pour effet de réduire l’hémorragie de la délivrance normale : c’est le phénomène des ligatures vivantes.


Contraction utérine


La contraction utérine est la force motrice de l’accouchement ; elle entraîne la dilatation du col utérin et la traversée de la filière pelvienne par le fœtus.



Moyens d’étude


L’étude mécanique de la CU est d’usage courant en obstétrique grâce aux moniteurs qui permettent les enregistrements simultanés du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines.


– la tocographie externe permet, grâce à un capteur externe, de noter la durée et la fréquence des CU ;

– la tocographie interne permet d’obtenir le tonus de base et la pression intra-utérine grâce à l’introduction dans la cavité utérine par voie transcervicale d’un cathéter fin et souple ouvert à son extrémité (elle peut être intra ou extra-amniotique selon que les membranes sont ou non rompues).


Rôle et effets de la contraction utérine



Formation et ampliation du segment inférieur


Formation temporaire n’apparaissant qu’au 3e trimestre de la grossesse, le segment inférieur est développé entre le corps et le col aux dépens de l’isthme utérin.


En fin de travail, il mesure 10 cm et son épaisseur n’est que de quelques millimètres.


Son rôle fondamental est de recueillir la force de la contraction utérine et de la diriger sur le col. Peu vas- cularisé et limité en haut par la zone de décollement du péritoine vésico-utérin, il présente également un intérêt chirurgical fondamental : c’est la zone d’incision des césariennes segmentaires transversales.



Effacement et dilatation du col utérin


Le col utérin reste fermé durant la grossesse normale.


Les CU du travail entraînent :


– la disparition progressive de l’épaisseur du col et de sa longueur : c’est l’effacement ;

– ensuite la dilatation, l’orifice cervical s’élargissant progressivement jusqu’à dilatation complète (10 cm).


Formation de la poche des eaux


Au cours du travail, les membranes se décollent. La poche des eaux ainsi constituée est la portion des membranes découverte par la dilatation du col.


Son rôle est double :


– protection :
– de l’œuf contre l’infection,

– du fœtus contre le traumatisme ;

– mécanique d’aide à la dilatation cervicale.


Effets des CU sur le mobile fœtal


Sous l’effet des contractions utérines, le mobile fœtal va franchir les étages de la filière pelvigénitale :


– détroit supérieur ;

– excavation pelvienne ;

– détroit inférieur ;

– périnée.


Accouchement normal


Les différentes étapes du travail sont résumées dans le tableau 18.1.


Tableau 18.1 Les différentes étapes d’un accouchement normal.























Étape du travail Période Durée
Première Depuis le début du vrai travail jusqu’à la fin de la dilatation du col de l’utérus (dilatation cervicale). 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.
Deuxième Depuis la fin de la dilatation du col de l’utérus à la naissance de l’enfant (descente de la présentation et expulsion). 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.
Troisième De la naissance de l’enfant jusqu’à l’expulsion du placenta (délivrance). 5 à 30 minutes.
Quatrième De la délivrance jusqu’à la stabilisation des constantes maternelles. Environ 2 heures.


Première étape du travail



Définition


La première étape du travail correspond à la période de dilatation du col utérin.


Le début du travail est souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve). Il est marqué par l’apparition de contractions utérines régulières, rythmées et douloureuses dont l’intensité et la fréquence vont en augmentant et qui s’accompagnent de modifications du col utérin.


Le diagnostic de début de travail repose sur :


– la notion de contractions utérines (interrogatoire, palpation, tocographie qui mesure l’intensité, l’amplitude et la fréquence des contractions utérines) ;

– les modifications du col : il se raccourcit (effacement) et s’ouvre (dilatation).

Dans certains cas on devra faire la différence entre vrai et faux travail (tableau 18.2).


Tableau 18.2 Caractéristiques comparées du vrai et du faux travail.















































Signes cliniques Vrai travail Faux travail
Douleurs des CU Régulières Irrégulières
Intervalle entre les CU Diminue graduellement Stable
Durée et intensité des CU Augmente progressivement Stable
Siège de la douleur Dos et abdomen Surtout abdominal
Effet de la marche Augmentation de la douleur Pas de changement
Saignement vaginal Fréquent Absent
Descente de la présentation Oui Non
Position de la tête fœtale Fixée entre les CU Mobile
Effet de l’analgésie Non arrêté par sédation Souvent aboli
Modification du col Effacement et dilatation Pas de changement

La surveillance clinique et paraclinique, au minimum toutes les heures, se fonde sur plusieurs paramètres dont les caractères sont reportés sur un graphique appelé partogramme.

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Sep 24, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 18: Accouchement normal en présentation du sommet

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