Examen clinique

Il doit être pratiqué impérativement juste après l’effort, permettant de constater une discrète tuméfaction de la loge antéro-externe qui est sensible à la pression manuelle. La mise en tension passive des muscles de la loge réveille la douleur et, dans de rares cas, on constate un discret déficit neurologique sensitivomoteur (signe de gravité).

L’examen vasculaire est normal, les pouls périphériques sont bien perçus.

Les différents signes retrouvés à l’examen sont souvent excessivement discrets, bien qu’ils soient recherchés juste après l’effort causal.

L’interrogatoire et le bilan clinique devront systématiquement rechercher et écarter des signes évocateurs de tendinite, de périostite ou de fracture de fatigue (tableau 6.1).

Imagerie

Les radiographies, la scintigraphie osseuse, les Doppler artériels veineux, ainsi que l’électromyogramme sont normaux. En fait, le seul examen complémentaire capable de confirmer le diagnostic consiste à mesurer les pressions dans la loge suspecte (fig. 6.2). La réalisation en est assez simple, le seul désagrément pour le sportif examiné consistera en une piqûre intramusculaire de la loge antéro-externe. Les résultats obtenus montrent au repos une pression normale ou légèrement augmentée mais, après l’effort, cette pression, nettement supérieure à 50   mmHg, ne revient que lentement à la valeur de repos.

Figure 6.2 Mesure des pressions dans les loges de la jambe.

La mesure des pressions s’effectue en emplissant une seringue de sérum physiologique (a) puis l’aiguille est introduite dans la loge concernée et l’on mesure la pression grâce à une valve à 3 voies sur un manomètre à mercure (b).

Évolution

L’évolution de ces syndromes de loges chroniques s’étale sur plusieurs années avec des douleurs de plus en plus précoces lors de l’effort et le risque de survenue d’un accident aigu.

Traitement

Le traitement de ces formes chroniques doit être, dans un premier temps, médical. Les anti-inflammatoires et la cryothérapie post-exercices, jambes en déclive, ont un effet antalgique momentané, les vasodilatateurs produisent un résultat modeste, les massages circulatoires apportent un confort relatif. Ce traitement doit s’accompagner d’une modification de l’entraînement en durée et en intensité. Malgré tous ces traitements symptomatiques, la seule thérapeutique réellement efficace, ayant une visée étiopathogénique, est la chirurgie consistant en une aponévrotomie. Cette chirurgie donne un résultat excellent et la reprise du sport au top niveau est rapide.

Il faut noter, à propos du traitement chirurgical, qu’il est absolument contre-indiqué de suturer une hernie musculaire s’accompagnant d’un syndrome des loges car cette réparation n’aurait pour seul effet que d’aggraver les signes ischémiques (diminution du volume de la loge musculaire).

Physiopathologie

Elle est également sujette à controverse. Il semble toutefois que cette périostite résulte de contraintes anormales au niveau de l’os provoquées par une hypersollicitation des insertions osseuses des muscles du plan postérieur de la jambe : jambier postérieur ou fléchisseur commun des orteils, voire soléaire.

Rappelons que le périoste est une lame de tissu conjonctif qui entoure l’os, sauf au niveau du cartilage. Chez l’enfant, il est constitué de deux couches : une couche externe formée de collagène et une couche interne constituée d’ostéoblastes.

Chez l’adulte, il ne subsiste qu’une seule couche externe de fibres collagènes et c’est uniquement en cas d’agression, de surmenage mécanique que se produirait une hypermultiplication cellulaire aboutissant à l’hyperostéoblastose que l’on peut observer dans les périostites tibiales.

Interrogatoire

Il retrouve un certain nombre de facteurs favorisants : reprise de l’entraînement, augmentation du nombre de kilomètres de course, courses sur des terrains durs avec mauvais amortissement des semelles, chaussures inadaptées (fig. 6.4), défaut technique de la course avec hyperpronation du pied ou rotation externe de la jambe, axe de la chaussure inadapté à la morphologie du pied (axes droits ou courbes), étirements insuffisants, période compétitive avec surmenage (encadré 6.1).

Figure 6.4 Caractéristiques techniques requises par une chaussure de jogging.

Échancrure pour le tendon d’Achille (1), bord rembourré évitant les conflits cutanés et tendineux (2), échancrure malléolaire (3), languette protégeant les fléchisseurs dorsaux du pied (4), serrage supérieur correspondant à la bande de serrage talonnière postérieure et permettant l’adaptation à la morphologie du cou de pied (5), serrage intermédiaire plus lâche (6), serrage inférieur correspondant à la bande de serrage antérieur (7), tissu aéré permettant la transpiration (8), renfort remontant sur le 1^er orteil (9), bande de roulement antérieur permettant la propulsion sur le 1^er orteil (10), cramponnage léger évitant la glisse postérieure lors de la propulsion des orteils (11), renfort des orteils (12), semelle intercalaire viscoélastique amortissant lors de l’attaque du bord externe du pied au sol (13), échancrure permettant la dors-flexion des orteils (14), bande de serrage des têtes métatarsiennes (voûte antérieure) permettant de stabiliser la chaussure (15), semelle intermédiaire (16), semelle première (avec renfort plantaire interne) (17), bande de serrage talonnière postérieure (18), talon compensé (19), semelle intercalaire viscoélastique amortissant lors de l’attaque au sol (20), biseautage talonnier stabilisant le pied en pronosupination à l’attaque du talon au sol (21), renfort directionnel calcanéen (22), coque talonnière servant de hamac à l’arrière-pied (23).

La symptomatologie est essentiellement axée sur l’existence d’une douleur tibiale au niveau de son tiers moyen sur une zone siégeant sur le bord interne, faisant environ 5   cm de haut, de façon bilatérale dans 50 % des cas.

II s’agit d’une douleur mécanique survenant exclusivement lors de la pratique sportive, calmée partiellement par le repos et entraînant progressivement une diminution des performances.

Clinique

L’examen objective trois signes positifs :

On recherchera aussi une douleur inconstante à la contraction isométrique ou à l’étirement du jambier postérieur, du fléchisseur commun, voire du soléaire.

Par contre, les algies sont plus fréquemment retrouvées lors de sauts effectués sur place en appui unipodal.

L’examen s’attachera également à étudier la statique générale du sujet et recherchera, à l’aide d’un bilan podoscopique, des troubles statiques du pied : pied-plat valgus, pied creux. Le bilan articulaire du genou, de la cheville et du pied est normal et on vérifiera l’absence de signes de tendinite du jambier antérieur (palpation, contraction isométrique, étirement).

Examens complémentaires

Ils sont plus précieux par leur négativité, qui éliminera les diagnostics différentiels, que par leurs résultats :

En fait, le problème majeur posé par la périostite est celui du diagnostic différentiel. Quatre affections doivent être évoquées systématiquement devant une douleur tibiale chez un sujet jeune (voir tableau 6.1) :

Traitement

Il comporte un repos sportif absolu d’environ 15   jours dans les formes bénignes, pouvant aller jusqu’à 2 mois dans les formes rebelles. On y associe systématiquement des mesures locales consistant en cryothérapie pluriquotidienne, application locale de pommades anti-inflammatoires en pansements occlusifs, diélectrolyse de substances anti-inflammatoires et confection d’une contention collée.

La kinésithérapie sera centrée sur des étirements progressifs des muscles douloureux (fig. 6.5) (étirements manuels, décordage, stretching) effectués d’abord en balnéothérapie chaude, puis des exercices correctifs segmentaires visant à éviter les dysharmonies posturales ou gestuelles du sport incriminé.

Figure 6.5 Étirement des inverseurs du pied en flexion dorsale passive de la tibiotarsienne associée à des traits tirés sur les trajets musculaires.

Figure 6.6 Fracture de fatigue du tibia stade IV.

Généralités sur les fractures de fatigue

La fracture de fatigue correspond à un processus localisé d’hyper-résorption ostéoclastique provoquée par d’importantes sollicitations itératives de la structure osseuse, survenant en dehors de tout traumatisme. Elle résulte d’une activité physique excessive entraînant des modifications du remodelage osseux et elle est donc à distinguer des fractures traumatiques, des fractures pathologiques sur os tumoral ou infectieux, et des fractures par insuffisance de la masse osseuse (ostéoporose).

Plus que d’une véritable fracture, il s’agit d’un trouble circonscrit du remodelage osseux faisant se succéder une phase de résorption ostéoclastique responsable d’une fragilisation osseuse puis, après quelques semaines, une phase d’hyperostéoblastose compensatrice. L’évolution, en l’absence de traitement, se fait vers une fracture vraie.

Beaucoup plus fréquente au niveau des membres inférieurs, touchant le tibia, le péroné, le fémur, les métatarsiens, etc., les fractures de fatigue peuvent, en fait, toucher n’importe quel os et atteindre, bien que plus rarement, les membres supérieurs : diaphyse humérale, clavicule, os crochu et même le rachis (lyse isthmique responsable d’un spondylolisthésis, apophyse épineuse).

L’âge de prédilection d’une fracture de fatigue est l’adulte jeune et concerne aussi bien les garçons que les filles pour peu qu’ils pratiquent un sport intensif.

Le tibia constitue la localisation préférentielle des fractures de fatigue pouvant toucher, soit la partie supérieure de l’os en regard du plateau tibial de la métaphyse (fig. 6.7) (jeunes sportifs), soit une zone située à environ 4   cm au-dessus de la malléole interne (fig. 6.8).

Figure 6.7 Aspect architectural de l’extrémité supérieure du tibia.

Les condensations sous-chondrales et les trabéculations peuvent rester normales longtemps (a). La fracture de fatigue de l’os spongieux métaphysaire est caractérisée par une ligne de condensation perpendiculaire aux travées osseuses (b).

Figure 6.8 Signes radiographiques caractéristiques des fractures de fatigue.

– Stade I : signe négatif ou existence d’une mince fissure corticale.

– Stade II : apposition périostée linéaire de part et d’autre de la fracture avec un renflement légèrement fusiforme de la corticale.

– Stade III : ossification endostale et périostée. Le trait de fracture et l’ostéocondensation apparaissent nettement.

– Stade IV : la corticale est déformée en fuseau en regard de la densification osseuse.

Ces localisations juxta-articulaires peuvent en imposer pour une arthropathie.

La symptomatologie de cette localisation qui se rencontre essentiellement chez les gymnastes, les coureurs, les danseurs et les escrimeurs, est caractérisée par une douleur mécanique, d’apparition progressive, responsable d’une boiterie.

L’examen clinique retrouve un point douloureux électif à la palpation et une éventuelle tuméfaction locale souvent discrète.

La scintigraphie montre une hyperfixation et la radiographie ne sera que tardivement évocatrice, objectivant alors une fracture transversale partielle, plus rarement totale.

Il faut également signaler la possibilité, bien que beaucoup plus rare, de fractures de fatigue du tibia dont la localisation ne se fait pas perpendiculairement à l’axe de l’os mais, au contraire, longitudinalement, le trait étant parallèle à la corticale.

Le problème, en fait, est d’éliminer une arthropathie du genou ou de la cheville et, lorsque le siège se situe au tiers moyen du tibia, une périostite, voire un syndrome des loges (voir tableau 6.1).

Le traitement consiste en un repos de 6 semaines. Il peut être complet (cannes anglaises) en cas de douleur ou relatif : arrêt du sport, suppression des marches et des stations debout prolongées.

Beaucoup moins fréquente que la précédente, cette localisation se rencontre chez les sauteurs, les danseurs et les sprinters. La fracture siège plus volontiers au tiers inférieur du péroné.

Le diagnostic radiologique peut être fait soit précocement car l’état de résorption ostéoclastique est assez facilement mis en évidence, soit tardivement au stade de cal hypertrophique. Le traitement est identique à celui des fractures de fatigue du tibia mais pour une durée beaucoup moins importante de 2 à 3 semaines.

Interrogatoire

En dehors des facteurs étiologiques que nous venons de voir, il retrouve la notion d’une douleur du mollet violente, aiguë, en « coup de fouet », ressentie au décours d’une accélération, d’un changement de direction ou d’un saut.

Clinique

À l’examen, l’appui est très douloureux, voire impossible du côté blessé et le sujet se déplace précautionneusement sur la pointe du pied, genou fléchi, en esquivant le demi-pas postérieur (fig. 6.10) (cette boiterie est à différencier d’une rupture du tendon d’Achille). Le mollet apparaît tendu, gonflé, œdématié. Une ecchymose survient, dans les jours suivant l’accident, à la face postérieure de la jambe pour s’étendre secondairement vers les gouttières rétromalléolaires.

Figure 6.10 Boiterie caractéristique d’une désinsertion du jumeau interne avec marche sur la pointe du pied et perte du demi-pas postérieur.

L’élévation sur la pointe du pied, genou tendu, en appui unipodal est impossible, mais la manœuvre de Thompson et le signe de Brunet sont négatifs et la palpation du tendon d’Achille ne révèle ni douleur, ni modification de volume par rapport au côté sain.

La palpation prudente du mollet retrouve une douleur exquise en regard du tiers supéro-interne de la face postérieure de jambe à la jonction musculotendineuse. Dans de rares cas, si la rupture est vue suffisamment tôt, on percevra une encoche très douloureuse (comblée ultérieurement par l’hématome), surmontée du jumeau interne rétracté (fig. 6.11).

Figure 6.11 La palpation d’une désinsertion du jumeau interne s’effectue sur un sujet en procubitus, genou en extension, la cuisse de l’examinateur contrôlant la dors-flexion du pied.

À un stade précoce, l’examinateur peut percevoir une encoche correspondant à la désinsertion du jumeau interne (a). La palpation, à un stade tardif, permet de percevoir un mollet gonflé et tendu, l’hématome ayant envahi les loges musculaires du mollet (b).

La mise en tension du triceps sural est douloureuse lorsque le pied est mobilisé en flexion dorsale et les douleurs s’accentuent si l’on ajoute une extension du genou (fig. 6.12).

Figure 6.12 Lors d’une désinsertion, même partielle du jumeau interne, la douleur est réveillée par la mise en éversion du pied et cette douleur est majorée par l’extension conjointe du genou.

La contraction isométrique contre résistance manuelle réveille des douleurs, aussi bien à la flexion plantaire du pied qu’à la flexion du genou.

Diagnostics différentiels

Devant un tel tableau, les diagnostics différentiels à éliminer sont :

Examens complémentaires

Ils sont essentiellement représentés par l’échographie qui affirmera le diagnostic, précisera le siège et l’étendue de la désinsertion, objectivera l’importance de l’hématome (zone hypoéchogène) et guidera le traitement.

Traitement

Le traitement en urgence est univoque : cryothérapie, bandage compressif cruro-jambier-pédieux, immobilisation en équin dans une gouttière capitonnée, décharge et surélévation du membre inférieur. Le sportif est alors évacué et une échographie est réalisée, dont les résultats dicteront l’attitude thérapeutique.