4: Bassin – hanche – fémur

Chapitre 4 Bassin – hanche – fémur



Pubalgie


Le terme de pubalgie correspond à un syndrome douloureux du carrefour pubien observé chez le sportif et regroupant sous une même dénomination trois entités anatomocliniques distinctes parfois intriquées, d’étiopathogénie commune : la maladie des adducteurs, l’ostéoarthropathie pubienne et la pathologie pariétale abdominale (tableau 4.1).



La pubalgie concerne les sportifs assidus, voire de haut niveau, au premier rang desquels les footballeurs. D’autres sports sont aussi pourvoyeurs des pubalgies, tels que le triple saut, la course de haies, le ski, l’équitation, la danse, l’escrime ou le tennis.



Étiopathogénie


L’interrogatoire et l’examen du sportif permettent de retrouver un certain nombre de facteurs étiopathogéniques communs qui favorisent ce type d’affection.





Maladie des adducteurs ou pathologie ostéotendino-musculaire des adducteurs


La maladie des adducteurs touchant préférentiellement le moyen adducteur peut correspondre à une atteinte du corps du tendon, de la jonction musculotendineuse ou de son insertion sur l’os.


Cette affection se traduit par une douleur basse, sous-pubienne, irradiant à la face interne de la cuisse, provoquée par les gestes sportifs (passe latérale ou shoot de l’intérieur au football, saut d’obstacle au jumping).





Ostéoarthropathie pubienne


Elle constitue la seule et véritable pubalgie, affection, non point comme la précédente périarticulaire, mais articulaire vraie, liée au surmenage de cette articulation et au déséquilibre musculaire entre abdominaux et adducteurs.


Les algies siègent en regard du pubis et irradient parfois en bas le long de la face interne des cuisses, plus rarement en haut vers la paroi abdominale basse. Déclenchées uniquement au début par les gestes sportifs, ces algies peuvent ensuite apparaître lors des mouvements de la vie courante.





Pathologie pariétale abdominale


C’est l’expression majeure de lésions le plus souvent congénitales de la partie basse des muscles larges de l’abdomen et surtout des éléments constitutifs du canal inguinal.


Elle se traduit par des douleurs de siège sus-pubien, souvent unilatérales, irradiant vers le pubis et les testicules, progressives et souvent impulsives à la toux, l’éternuement ou la défécation.





Traitement


Quelle que soit la forme anatomoclinique, le traitement passe avant tout par un repos sportif allant de 2 à 3 semaines jusqu’à 3 mois, notamment dans les formes d’ostéoarthropathies pubiennes qui sont le plus souvent rebelles. À ce repos, la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire de corticoïdes par voie générale, est systématique.


La kinésithérapie est indispensable pour essayer de normaliser les différents facteurs biomécaniques de la chaîne locomotrice du carrefour pubien responsables du déséquilibre régional. En revanche, la musculation des abdominaux dans le cadre des pubalgies d’origine pariétale abdominale est à proscrire absolument : la mise en tension des plans musculo-aponévrotiques déhiscents ne peut que pérenniser ou aggraver les troubles.


La reprise de l’entraînement, dans les cas répondant favorablement au traitement médical et surtout kinésithérapique, doit être progressive, adaptée au sportif et contrôlée sur le plan technique.


En cas d’échec du traitement médical, notamment dans les formes pariéto-abdominales prédominantes, la chirurgie peut être proposée.


Les indications du traitement chirurgical sont les formes pariéto-abdominales pures ou prédominantes dans les pubalgies, après échec d’un traitement médical et kinésithérapique bien conduit pendant 3 mois minimum avec un repos correctement observé chez le sujet sportif de haut niveau, voire professionnel.


L’intervention de la plus couramment pratiquée est celle de Nesovic, technique dérivée de celle de Bassini, visant à renforcer les muscles larges de l’abdomen par leur abaissement et leur mise en tension. Le résultat de ce type d’intervention est en général très favorable, aux alentours de 70 %.



Le terme de pubalgie correspond à un syndrome douloureux du carrefour pubien regroupant sous une même dénomination trois entités anatomocliniques :



Ces trois entités sont le plus souvent intriquées, ce qui impose :



Le traitement doit comporter deux volets :



Une large place doit être faite à la prévention qui intègre des techniques de stetching, de renforcement musculaire sur le mode excentrique, de correction gestuelle et posturale.



Atteintes traumatique et microtraumatique de la paroi abdominale


Constamment sollicités dans la pratique sportive, les muscles de la paroi abdominale sont l’objet de souffrances fréquentes, le plus souvent négligées mais heureusement bénignes. Les lésions aiguës graves sont beaucoup plus rares pouvant poser un problème diagnostique avec une lésion viscérale.


La paroi abdominale est constituée en avant par les muscles grands droits entourés par leur gaine aponévrotique et latéralement par la nappe musculo-aponévrotique formée par les grand oblique, petit oblique et transverse. Ces muscles s’attachent tous sur la région pubienne où ils délimitent le canal inguinal.


Les différents éléments constituant cette paroi peuvent être le siège d’une pathologie propre : les muscles eux-mêmes, notamment les grands droits, la gaine de ces muscles, l’insertion de ces muscles sur le pubis et enfin l’arcade crurale et la région inguinale où peuvent se produire des hernies (fig. 4.5).



Les sports dans lesquels on rencontre le plus souvent une pathologie pariétale abdominale sont l’haltérophilie, le tennis et les sports de lancer.



Atteinte musculaire


Tous les types d’atteinte musculaire touchant le plus souvent les grands droits peuvent se rencontrer.




Déchirures de quelques fibres musculaires


Elles sont plus préoccupantes car elles sont responsables de douleurs persistantes, chroniques, liées à une prise en charge tardive, voire même négligées du fait d’une fréquente méconnaissance diagnostique. Le mécanisme est la plupart du temps indirect. À la suite d’un mouvement brutal d’extension-rotation du tronc, le sujet se plaint d’une douleur antérieure abdominale unilatérale augmentant à la toux, à l’éternuement et à tous les efforts sollicitant les abdominaux, de même lors de l’étirement de ces muscles en extension du tronc.


À l’examen, les signes locaux sont des plus modestes : tuméfaction ponctuelle, sensible à la pression, avec très discrète ecchymose fugace en regard. Les tests isométriques sont positifs permettant de différencier l’atteinte des grands droits de celle plus rare, des obliques. Pour sensibiliser ces recherches, il est nécessaire d’opposer une résistance manuelle. En l’absence de diagnostic et donc de traitement, l’évolution se fait vers la chronicité car une telle affection n’empêche pas le sportif de poursuivre son entraînement au prix d’une diminution des performances liée à la douleur.


Le traitement en revanche permet la reprise du sport dans un délai de 4 à 6 semaines. Le repos sportif et de tout effort sollicitant les abdominaux représente les mesures essentielles. La physiothérapie (ultrasons) associée à des manœuvres douces (massages puis étirements progressifs) complète la thérapeutique. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont aussi d’un appoint non négligeable.




Hématomes du grand droit


Très souvent les hématomes du grand droit sont dus à une déchirure superficielle de ces muscles provoquant une hémorragie qui s’évacue dans la gaine de ces muscles, responsable d’un hématome cloisonné. La cause peut être liée à un choc direct : impact d’un ballon de football ou d’une balle au tennis, rencontre « malheureuse » avec la tête, le coude de l’adversaire en hockey sur glace, en rugby, etc. Il peut s’agir aussi d’un mécanisme indirect après un effort violent sollicitant les grands droits (en haltérophilie par exemple). La traduction clinique de cet hématome des grands droits est faite d’une douleur abdominale brutale interdisant la poursuite du sport.









Arrachements osseux du bassin


Souvent méconnus car confondus avec les déchirures musculaires, les arrachements osseux du bassin, qui sont généralement unilatéraux, concernent presque exclusivement les sportifs de sexe masculin entre 14 et 25 ans. Dans cette tranche d’âge, les apophyses ne sont pas encore fusionnées avec le bassin et la zone cartilagineuse de croissance représente un point de faiblesse. De fait, lors d’un effort violent, ce ne sont pas les tendons courts et puissants qui sont rompus mais les apophyses qui se trouvent arrachées.


Dans la plupart des cas, les apophyses concernées sont l’épine iliaque antérosupérieure où s’insèrent le couturier et le tenseur du fascia lata, l’épine iliaque antéro-inférieure où s’attache le tendon direct du droit antérieur, et la tubérosité ischiatique avec les insertions du demi-tendineux, du biceps et du demi-membraneux (fig. 4.6). Tous ces muscles « sangles » sont polyarticulaires et jouent un rôle primordial dans la coordination hanche-genou.



L’arrachement de la crête iliaque par les muscles obliques et le carré des lombes est une lésion tout à fait exceptionnelle.


Les arrachements surviennent toujours lors d’un traumatisme indirect, constituant un véritable auto-traumatisme et c’est l’asynchronisme entre les muscles agonistes et antagonistes au cours de l’effort qui va être responsable de l’arrachement. D’autres facteurs favorisants sont aussi retrouvés à l’interrogatoire.


Les sports concernés par ce type d’accident sont représentés essentiellement par l’athlétisme, le patinage artistique, le football et la natation.






Fracture de fatigue du col fémoral


La fracture de fatigue du col fémoral survient généralement chez l’homme jeune dans les mois qui suivent une recrudescence de l’activité physique et sportive. Il s’agit d’une localisation assez rare dont le diagnostic précoce est difficile à porter en raison de la discrétion de la symptomatologie initiale et de l’absence de signe radiologique (stade préradiologique) et cependant à une période thérapeutique importante pour éviter l’évolution vers une fracture vraie.



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May 29, 2017 | Posted by in RADIOLOGIE | Comments Off on 4: Bassin – hanche – fémur

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