7: Rachis

Chapitre 7 Rachis



Entorses cervicales


Ces lésions se rencontrent avec prédilection dans certaines disciplines telles que le rugby, le football américain et le plongeon de haut vol.


On peut les rencontrer, mais avec une moindre fréquence, dans d’autres sports comme le cyclisme, le motocyclisme et l’équitation.


Les mécanismes responsables sont le plus souvent indirects, représentés par des mouvements forcés d’hyperflexion, d’hyperextension, isolés ou associés en coup de fouet (« coup de fléau » ou whiplash des Anglo-Saxons).


Les entorses du rachis cervical se définissent anatomiquement par des lésions ligamentaires allant du simple étirement à la rupture (tableau 7.1), en excluant de ce cadre nosologique les ruptures ligamentaires associées aux fractures instables et les luxations complètes immédiates des apophyses articulaires.








À distance


L’examen clinique notera l’évolution des douleurs après cette période d’immobilisation relative, parfois vers leur cessation mais le plus souvent vers leur persistance, voire leur aggravation. Des complications peuvent apparaître à type de névralgie cervicobrachiale ou de manifestations faisant évoquer un syndrome cervicocéphalique post-commotionnel : céphalées, migraines, faux vertiges, acouphènes. L’examen clinique appréciera la mobilité rachidienne et l’on effectuera, à nouveau, un examen neurologique complet à la recherche des signes déficitaires radiculaires et des signes d’irritation pyramidale sous-lésionnels (hyper-réflectivité ostéotendineuse).


Le bilan radiographique comprend des clichés dynamiques en flexion-extension de profil réalisables du fait de la disparition de la contracture initiale. Les signes spécifiques d’entorse grave au niveau d’un espace intervertébral (voir tableau 7.1) se majorent en flexion et ne se réduisent généralement que très partiellement en extension.





Fracture des côtes


Nous n’évoquerons ici que les fractures de côtes fermées et de même, seront exclues de cette présentation les fractures de côtes pathologiques secondaires à différents processus le plus souvent tumoraux. Il convient aussi de distinguer, hormis les fractures de côtes, les volets thoraciques, graves dans leurs conséquences.



Symptomatologie des fractures de côtes simples


Certains sports dits de contact sont les grands pourvoyeurs des fractures de côtes : sports de combat, hockey sur glace, rugby, etc., soit à la suite d’un traumatisme direct de dehors en dedans, soit indirect par exagération des courbures costales.


À l’interrogatoire, le sujet décrit une douleur brutale, ponctuelle, de siège thoracique souvent postérieur, voire axillaire, exagérée par la respiration profonde, la toux, l’éternuement. Tous les efforts sont rendus très douloureux, voire impossibles du fait des douleurs. On s’enquerra de façon systématique de l’absence d’hémoptysie.


À l’examen on retrouve :





Le bilan radiographique (fig. 7.6) comprend : un grill costal de face, profil et {3/4}.



Ces fractures ne sont pas toujours évidentes et nécessiteront une lecture attentive en suivant systématiquement le contour de chaque arc costal. En cas de négativité des images, on n’hésitera pas devant un tableau clinique typique à répéter les clichés après une semaine avec des incidences localisées, voire de demander une échographie.


On retrouvera sur ces clichés la fracture dont le siège le plus fréquent est le segment postérieur ou axillaire de l’arc costal. On notera l’absence habituelle de déplacement important et le nombre d’arcs costaux fracturés.


L’évolution de ces fractures simples est, en règle générale, bénigne surtout si la fracture est isolée. Cette évolution se fait parfois vers un cal hypertrophique. La surveillance doit toutefois s’imposer surtout devant des fractures multiples pour ne pas passer à côté d’un volet costal initialement inapparent, d’un hémothorax ou d’un pneumothorax se constituant à bas bruit.


Le traitement de ces fractures de côtes simples est purement symptomatique, faisant appel à des antalgiques n’entraînant pas de dépression respiratoire, éventuellement à des infiltrations anesthésiques locales (soit directes, soit dans les espaces intercostaux) et à la réalisation de contentions adhésives hémithoraciques.




Volets costaux


Rares chez le sportif, ils doivent être suspectés devant une mobilité paradoxale de la paroi thoracique bien mise en évidence lors de mouvements respiratoires de grande amplitude. L’examen clinique devra donc apprécier le siège du volet, l’importance du « battement » et on s’assurera également par l’examen clinique de l’absence de complications pleurales, pulmonaires ou cardiaques associées.


La radiographie permettra de contrôler le volet costal et surtout décrira les lésions associées pleurales, pulmonaires et médiastinales, voire diaphragmatiques.


Le traitement chez le sportif, en cas de volet thoracique limité et peu mobile et en l’absence de signes de décompensation, rejoint le traitement des fractures costales vu précédemment.


En revanche, en cas de décompensation, une intervention chirurgicale s’impose. En présence de volet thoracique mobile, une stabilisation pneumatique interne est obligatoire.




Troubles statiques rachidiens de l’enfant sportif


La pratique sportive impose au rachis de l’enfant des contraintes en compression, torsion, cisaillement, flexion qui s’exercent sur des plateaux vertébraux fragilisés par l’apparition de points d’ossifications complémentaires vers 14-16   ans. Ces contraintes sont majorées par l’inadéquation entre la croissance osseuse et la raideur naturelle des muscles spinaux et des muscles ischio-jambiers qui n’ont pas encore adapté leur longueur à celle de leur support osseux.


Sur le plan pratique, deux affections sont fréquemment recherchées : la scoliose et la maladie de Scheuermann. La découverte, lors d’un examen systématique chez un jeune sportif, ou, plus rarement, à l’occasion de rachialgies, de troubles statiques du rachis dans le plan frontal (attitude ou scoliose vraie) ou dans le plan sagittal (hypercyphose et hyperlordose associées ou isolées) amène à se poser la question de la relation de cause à effet entre la pratique sportive et la survenue de tels troubles, ainsi que l’opportunité de la poursuite du sport.



Scoliose vraie


Avec rotation des corps vertébraux, entraînant une gibbosité et survenant la plupart du temps chez les filles, elle doit faire l’objet d’une recherche systématique au cours de la visite d’aptitude chez l’enfant (fig. 7.7).



« La scoliose idiopathique apparaît comme une maladie multifactorielle dont le support serait une maturation anormale du système nerveux central génétiquement déterminée, associée à un déséquilibre du squelette axial par différence de croissance des divers éléments vertébraux et sur lequel agiraient d’autres facteurs, tels que les facteurs chimiques et neuromusculaires dont il est difficile de dire s’ils sont cause ou conséquence » (G.P. Gonon, J.C. de Mauroy et P. Stagnara).


Ces notions indiquent d’emblée le rôle primordial que joue une kinésithérapie neuromusculaire dans le traitement de la scoliose et, par voie de conséquence, l’importance de la pratique sportive sur l’harmonisation des boucles de régulation posturales et gestuelles. La pratique sportive bien comprise, même chez les scoliotiques soumis à un traitement orthopédique, possède un intérêt neuromusculaire, cardiovasculaire, respiratoire et psychologique. Le sport est non seulement autorisé, mais fortement conseillé s’il s’agit de natation, de volley-ball, de basket-ball, voire d’équation.


En dernier lieu, il faut faire un sort à certaines croyances qui accusent des sports asymétriques comme le tennis ou le golf d’être à l’origine de scolioses.



Maladie de Scheuermann


Elle pose, pour les médecins du sport, des problèmes difficiles quant à l’autorisation de poursuivre l’activité sportive.


Sans qu’il y ait de corrélation absolue, il semble que la découverte d’une maladie de Scheuermann soit plus fréquente en milieu sportif (équitation, par exemple). Cette fréquence serait d’autant plus élevée que le sujet a commencé tôt son sport ou ses activités de force.


« Les microtraumatismes répétés favorisés par des contraintes mécaniques anormales chez les sujets cyphotiques peuvent léser les plateaux vertébraux au moment où ceux-ci sont fragilisés, par l’apparition des points d’ossifications complémentaires et donc être à l’origine de cette ostéochondrose » (Alexander).


Sur le plan pratique, il convient d’abord d’affirmer avec certitude le diagnostic de maladie de Scheuermann, d’en déterminer les facteurs de gravité et d’en déduire l’autorisation de la pratique du sport.


May 29, 2017 | Posted by in RADIOLOGIE | Comments Off on 7: Rachis
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