Traitement (fig. 7.1)

Les entorses du rachis cervical intéressent plus souvent le rachis cervical inférieur que le rachis cervical supérieur où la fracture de l’odontoïde est plus fréquente.

Figure 7.1 Protocole thérapeutique des entorses cervicales du sportif.

Symptomatologie

Elle est univoque à quelques nuances près, qu’il s’agisse de lésions hautes ou basses, de lésions bénignes ou graves. À la suite d’un traumatisme en extension (effondrement de mêlée au rugby, choc frontal au football américain), en compression (choc apical) ou en flexion (décélération brutale), le sportif se plaint de cervicalgies postérieures intenses associées, mais rarement, à une impression d’instabilité ou d’insécurité cervicale et qui sont, en général, très évocatrices de lésions graves.

Clinique

L’examen clinique immédiat objective soit une rectitude du rachis donnant au sujet l’attitude guindée particulière aux algies cervicales, soit des attitudes en inclinaison rotation (torticolis). La mobilisation extrêmement prudente du rachis rend compte de limitations dans tous les plans. La palpation retrouve des contractures douloureuses des masses paravertébrales et des trapèzes avec une zone exquisément douloureuse au regard du segment mobile atteint, la plupart du temps unilatérale.

L’examen neurologique systématique des membres supérieurs et des membres inférieurs est, la plupart du temps, strictement normal.

Jusqu’à preuve du contraire, le rachis cervical traumatisé doit être considéré comme ayant une lésion à potentiel instable. Il faut donc immobiliser le rachis dans un collier cervical et transporter le blessé en décubitus pour effectuer un bilan radiologique.

Imagerie

Le bilan radiographique standard demandé en urgence comprendra d’emblée cinq clichés : rachis cervical face et profil, {3/4} droit et gauche, atlas axis de face bouche ouverte. On éliminera toute fracture, même parcellaire (instabilité mixte, osseuse et ligamentaire possible) et des signes évocateurs de luxation évidente. Au moindre doute un scanner sera demandé.

Les signes d’entorse grave sur les clichés standards (voir tableau 7.1) sont difficiles à retrouver et, très souvent, ce bilan initial est négatif car la contracture réflexe fige le rachis en réalisant un véritable manchon musculaire protecteur. II conviendra d’immobiliser le rachis cervical dans un collier amovible semi-rigide associé à des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des myorelaxants pour une durée de 15   jours. Passé ce délai, on effectuera à nouveau un bilan clinique et radiographique comprenant des clichés dynamiques.

À distance

L’examen clinique notera l’évolution des douleurs après cette période d’immobilisation relative, parfois vers leur cessation mais le plus souvent vers leur persistance, voire leur aggravation. Des complications peuvent apparaître à type de névralgie cervicobrachiale ou de manifestations faisant évoquer un syndrome cervicocéphalique post-commotionnel : céphalées, migraines, faux vertiges, acouphènes. L’examen clinique appréciera la mobilité rachidienne et l’on effectuera, à nouveau, un examen neurologique complet à la recherche des signes déficitaires radiculaires et des signes d’irritation pyramidale sous-lésionnels (hyper-réflectivité ostéotendineuse).

Le bilan radiographique comprend des clichés dynamiques en flexion-extension de profil réalisables du fait de la disparition de la contracture initiale. Les signes spécifiques d’entorse grave au niveau d’un espace intervertébral (voir tableau 7.1) se majorent en flexion et ne se réduisent généralement que très partiellement en extension.

Entorses bénignes

Le traitement passe par la poursuite de l’immobilisation cervicale en collier (fig. 7.2) pour une durée de 15 à 21   jours en fonction des douleurs, associée à un traitement médical anti-inflammatoire et myorelaxant et un traitement massokinésithérapique et physiothérapique. Le sevrage de la contention cervicale doit être progressif et la sollicitation des muscles cervicaux doit être symétrique, isométrique, à partir de réflexes posturaux. La cessation des troubles n’apparaît, en général, que lentement et des séquelles fonctionnelles peuvent persister à distance de l’accident pendant des semaines ou des mois.

Figure 7.2 Orthèses du rachis cervical.

a. Collier Cl en mousse recouvert de jersey, non réglable en hauteur et attachable par velcros.

b. Collier C3 sans mentonnière en plastique rigide, réglable en hauteur.

c. Collier C3 avec mentonnière rembourrée, en plastique rigide, réglable en hauteur.

d. Minerve en plastique thermoformable.

Entorses graves

Le traitement des entorses graves est institué après avoir réalisé une RMN pour étudier avec précision l’état des disques intervertébraux et des structures nerveuses. Les modalités du traitement chirurgical (fig. 7.3) sont fonction de la précocité du diagnostic, de l’existence de signes neurologiques et de la présence d’une hernie discale associée. Quel que soit le type d’intervention, une minerve sera confectionnée pour 45   jours, associée à une rééducation de longue durée.

Figure 7.3 Entorse cervicale ostéosynthésée par greffe antérieure et plaque.

Les entorses du rachis cervical sont un diagnostic à rechercher systématiquement chez tout sportif se plaignant de cervicalgie post-traumatique.

L’absence de signe radiographique dans le bilan initial ne doit pas conclure à la bénignité des lésions, mais il convient d’immobiliser le rachis puis de répéter ce bilan avec des incidences dynamiques pour mettre en évidence des signes d’entorse grave qui conduiraient alors à une intervention chirurgicale en urgence.

Symptomatologie des fractures de côtes simples

Certains sports dits de contact sont les grands pourvoyeurs des fractures de côtes : sports de combat, hockey sur glace, rugby, etc., soit à la suite d’un traumatisme direct de dehors en dedans, soit indirect par exagération des courbures costales.

À l’interrogatoire, le sujet décrit une douleur brutale, ponctuelle, de siège thoracique souvent postérieur, voire axillaire, exagérée par la respiration profonde, la toux, l’éternuement. Tous les efforts sont rendus très douloureux, voire impossibles du fait des douleurs. On s’enquerra de façon systématique de l’absence d’hémoptysie.

À l’examen on retrouve :

Figure 7.4 Palpation du thorax.

Figure 7.5 Auscultation du foyer fracturaire.

Le bilan radiographique (fig. 7.6) comprend : un grill costal de face, profil et {3/4}.

Figure 7.6 Fractures costales.

Ces fractures ne sont pas toujours évidentes et nécessiteront une lecture attentive en suivant systématiquement le contour de chaque arc costal. En cas de négativité des images, on n’hésitera pas devant un tableau clinique typique à répéter les clichés après une semaine avec des incidences localisées, voire de demander une échographie.

On retrouvera sur ces clichés la fracture dont le siège le plus fréquent est le segment postérieur ou axillaire de l’arc costal. On notera l’absence habituelle de déplacement important et le nombre d’arcs costaux fracturés.

L’évolution de ces fractures simples est, en règle générale, bénigne surtout si la fracture est isolée. Cette évolution se fait parfois vers un cal hypertrophique. La surveillance doit toutefois s’imposer surtout devant des fractures multiples pour ne pas passer à côté d’un volet costal initialement inapparent, d’un hémothorax ou d’un pneumothorax se constituant à bas bruit.

Le traitement de ces fractures de côtes simples est purement symptomatique, faisant appel à des antalgiques n’entraînant pas de dépression respiratoire, éventuellement à des infiltrations anesthésiques locales (soit directes, soit dans les espaces intercostaux) et à la réalisation de contentions adhésives hémithoraciques.

Fractures des onzièmes et douzièmes côtes

Elles peuvent s’individualiser par les caractéristiques suivantes :

Volets costaux

Rares chez le sportif, ils doivent être suspectés devant une mobilité paradoxale de la paroi thoracique bien mise en évidence lors de mouvements respiratoires de grande amplitude. L’examen clinique devra donc apprécier le siège du volet, l’importance du « battement » et on s’assurera également par l’examen clinique de l’absence de complications pleurales, pulmonaires ou cardiaques associées.

La radiographie permettra de contrôler le volet costal et surtout décrira les lésions associées pleurales, pulmonaires et médiastinales, voire diaphragmatiques.

Le traitement chez le sportif, en cas de volet thoracique limité et peu mobile et en l’absence de signes de décompensation, rejoint le traitement des fractures costales vu précédemment.

En revanche, en cas de décompensation, une intervention chirurgicale s’impose. En présence de volet thoracique mobile, une stabilisation pneumatique interne est obligatoire.

Scoliose vraie

Avec rotation des corps vertébraux, entraînant une gibbosité et survenant la plupart du temps chez les filles, elle doit faire l’objet d’une recherche systématique au cours de la visite d’aptitude chez l’enfant (fig. 7.7).

Figure 7.7 Points remarquables lors d’un examen rachidien de routine chez l’enfant pouvant faire évoquer un déséquilibre dans le plan frontal.

Statique des pieds (1), hauteur des plis de flexion du genou et statique des membres inférieurs (2), hauteur comparative des 2 mains (3), symétrie du pli sous-fessier (4), bascule latérale du bassin (5), alignement des épineuses (6), différence de hauteur des scapulum et distance du bord spinal de l’omoplate par rapport à la ligne des épineuses (7), inégalité de hauteur des épaules (8), asymétrie du port de tête (9), asymétrie du triangle de taille (10), apparition d’une gibbosité en flexion antérieure du tronc avec hauteur de cette gibbosité (11) et niveau de cette gibbosité (12), débord latéral du bassin ou asymétrie des ailes iliaques en flexion antérieure (13).

« La scoliose idiopathique apparaît comme une maladie multifactorielle dont le support serait une maturation anormale du système nerveux central génétiquement déterminée, associée à un déséquilibre du squelette axial par différence de croissance des divers éléments vertébraux et sur lequel agiraient d’autres facteurs, tels que les facteurs chimiques et neuromusculaires dont il est difficile de dire s’ils sont cause ou conséquence » (G.P. Gonon, J.C. de Mauroy et P. Stagnara).

Ces notions indiquent d’emblée le rôle primordial que joue une kinésithérapie neuromusculaire dans le traitement de la scoliose et, par voie de conséquence, l’importance de la pratique sportive sur l’harmonisation des boucles de régulation posturales et gestuelles. La pratique sportive bien comprise, même chez les scoliotiques soumis à un traitement orthopédique, possède un intérêt neuromusculaire, cardiovasculaire, respiratoire et psychologique. Le sport est non seulement autorisé, mais fortement conseillé s’il s’agit de natation, de volley-ball, de basket-ball, voire d’équation.

En dernier lieu, il faut faire un sort à certaines croyances qui accusent des sports asymétriques comme le tennis ou le golf d’être à l’origine de scolioses.

Maladie de Scheuermann

Elle pose, pour les médecins du sport, des problèmes difficiles quant à l’autorisation de poursuivre l’activité sportive.

Sans qu’il y ait de corrélation absolue, il semble que la découverte d’une maladie de Scheuermann soit plus fréquente en milieu sportif (équitation, par exemple). Cette fréquence serait d’autant plus élevée que le sujet a commencé tôt son sport ou ses activités de force.

« Les microtraumatismes répétés favorisés par des contraintes mécaniques anormales chez les sujets cyphotiques peuvent léser les plateaux vertébraux au moment où ceux-ci sont fragilisés, par l’apparition des points d’ossifications complémentaires et donc être à l’origine de cette ostéochondrose » (Alexander).

Sur le plan pratique, il convient d’abord d’affirmer avec certitude le diagnostic de maladie de Scheuermann, d’en déterminer les facteurs de gravité et d’en déduire l’autorisation de la pratique du sport.

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