Chapitre 6 Col normal et pathologie bénigne du col

Différents aspects physiologiques du col

Lésions virales

OBJECTIFS

• Reconnaître l’aspect d’un col – (B) : de nullipare ; multipare ; femme enceinte ; femme ménopausée.

• Décrire les variations du col au cours du cycle. (C)

• Reconnaître la zone de jonction squamocylindrique au spéculum. (B)

• Reconnaître une cervicite et mettre en œuvre le traitement le plus approprié. (B)

• Reconnaître un polype du col et mettre en œuvre le traitement le plus approprié. (B)

• Reconnaître un œuf de Naboth. (B)

• Diagnostiquer une lésion virale du col et expliquer les principales modalités thérapeutiques. (B)

Différents aspects physiologiques du col

Rappel histologique

Il est indispensable pour comprendre les aspects physiologiques et pathologiques du col.

L’exocol est tapissé d’un épithélium malpighien (figure 6.1). Le canal endocervical est tapissé d’une muqueuse cylindrique. La jonction entre ces deux tissus s’appelle la jonction squamocylindrique ou pavimentocylindrique. L’exocol est la portion visible au spéculum. Elle peut comporter les deux types de muqueuse.

Figure 6.1 Aspect jonction squamocylindrique.

L’endocol est la partie du col non visible au spéculum. L’orifice externe clinique est l’endroit au-delà duquel on cesse de voir au spéculum la muqueuse endocervicale. La jonction pavimentocylindrique n’est pas forcément située au niveau de l’orifice externe (figures 6.2 et 6.3). Les valves du spéculum, en écartant les faces du vagin, tendent à dérouler le canal endocervical et à déplacer la zone de jonction en dehors.

Figure 6.2 Variations de la zone de jonction pavimentocylindrique liées à l’ouverture du spéculum.

Figure 6.3 Jonction squamocylindrique.

Type I : la jonction squamocylindrique correspond à l’orifice anatomique d’un col sain de nullipare.

Type II : la muqueuse endocervicale est visible sur le col sans transformation (période prépubertaire).

Type III : l’épithélium glandulaire situé dans le vagin est détruit avant reconstitution (après l’accouchement par exemple).

Type IV : sur la zone de muqueuse endocervicale située dans le vagin se produisent des transformations progressives aboutissant le plus souvent par métaplasie à un nouvel épithélium dit de transition sous lequel on retrouve des glandes dont le mucus ne peut s’échapper.

Aspects d’un col normal

Le col évolue au cours de la vie. Il est modifié par la grossesse, l’accouchement, et aussi par les traitements hormonaux ou la ménopause.

Chez la nullipare

L’orifice externe du col est arrondi, souvent la zone de jonction pavimentocylindrique correspond à l’orifice externe du col. La muqueuse exocervicale est rose, identique à celle du vagin mais bien lisse et sans pli (figure 6.4).

Figure 6.4 Col sain de nullipare.

La zone de jonction histologique correspond à l’orifice anatomique.

Chez la femme qui a accouché

L’orifice externe est légèrement ouvert transversalement. On voit en général la muqueuse endocervicale plus rouge, apparaissant après acide acétique comme une multitude de grains arrondis régulièrement tassés les uns contre les autres. C’est ce que l’on appelle l’ectropion (figure 6.5). Il se définit comme le débordement de l’épithélium cylindrique glandulaire de plus de 5 mm en périphérie de l’orifice externe anatomique (Marchetta, 2004).

Figure 6.5 Col sain de multipare.

On voit bien la jonction entre l’épithélium cylindrique et l’épithélium malpighien et le fil du stérilet.

Ce qui importe ici, c’est de bien connaître la jonction entre les deux muqueuses.

L’ectropion n’est pas une disposition anatomique définitive. L’épithélium glandulaire sera remplacé par de l’épithélium malpighien plus ou moins rapidement. Ce processus de réépidermisation qui peut durer 5 à 15 ans constitue la zone de remaniement. En termes histologiques, le processus de réépithélialisation est la métaplasie qui correspond au remplacement progressif de l’épithélium glandulaire par de l’épithélium malpighien.

Deux modalités sont possibles :

réépidermisation par glissement de l’épithélium pavimenteux qui recouvre l’épithélium glandulaire (cf. figure 6.3) ;

réépidermisation à partir des cellules de réserve de l’épithélium glandulaire se multipliant pour donner un épithélium malpighien.

Quel que soit le type de remaniement, les îlots glandulaires persistent sous le tissu malpighien. Le mucus ne pouvant plus s’échapper, il se forme des kystes glandulaires appelés œufs de Naboth (cf. figure 6.12).

Au cours de la grossesse, la muqueuse glandulaire est très extériorisée, cela d’autant plus que le col est mou et que la traction du spéculum l’extériorise facilement. Le col est congestif, couleur lilas.

Chez la femme ménopausée, au contraire, la zone de jonction remonte dans l’orifice cervical et on ne voit que la muqueuse malpighienne. Les muqueuses sont plus pâles.

Chez la femme sous pilule, l’aspect est souvent analogue à celui de la grossesse. L’intensité dépend du dosage des composants du contraceptif utilisé.

Glaire cervicale

Elle est importante à observer car elle reflète l’activité de l’épithélium cylindrique endocervical qui est sous dépendance hormonale. Il faut, pour bien la voir, nettoyer le col avec une compresse sèche et la faire sourdre en pinçant un peu le col entre les deux valves du spéculum (figure 6.6).

Figure 6.6 Col au 14^e jour du cycle.

L’orifice cervical est ouvert ; la glaire est abondante et limpide.

En première partie de cycle, normalement, elle augmente progressivement en abondance, pour être au maximum au 14^e jour du cycle, au moment de l’ovulation. La glaire est claire, s’écoulant du col sans cesse et on peut en apprécier la filance entre les deux mors d’une pince. On peut ainsi l’étirer sur 8 à 12 cm environ. Étalée sur une lame, le microscope montrerait la cristallisation typique en « feuille de fougère ».

Après l’ovulation, en seconde moitié de cycle, la glaire s’épaissit, devient opaque et n’a plus de filance. Elle a ce dernier aspect sous contraception, témoignant de l’effet de la progestérone sur la glaire.

Le score d’Insler est utile pour préciser cette sécrétion (tableau 6.1) :

entre 8 et 10 : on admet que la sécrétion cervicale est bonne ;

entre 4 et 7 : elle est insuffisante ;

entre 0 et 3 : elle est nulle.

Tableau 6.1 Score d’Insler.

Pathologie bénigne du col

Lésions infectieuses non spécifiques

Caractéristiques des cervicites

Les cervicites sont caractérisées par :

une coloration rouge de la muqueuse exocervicale identique à celle du vagin ;

une coloration rouge de la muqueuse endocervicale (souvent visible) et qui saigne parfois au contact ;

une glaire louche, voire purulente (figure 6.7) ;

des douleurs à la mobilisation utérine, voire de la température.

Figure 6.7 La glaire est sale, opaque, la muqueuse endocervicale inflammatoire.

La coloration au Lugol (figure 6.8) peut montrer un aspect ponctué (le Lugol ne prenant que par endroits), typique du Trichomonas (cf. planche 20.1).