1 Mécanismes des traumatismes claviculaires : La plupart des traumatismes claviculaires (94 %) résultent d’un choc direct sur le moignon de l’épaule, généralement lors d’une chute de sa hauteur (A). Moins fréquemment, les forces peuvent être transmises à l’extrémité supérieure du bras lors d’une chute sur la main coude en extension (B). Avant l’âge de 30 ans, les traumatismes routiers et sportifs sont les causes les plus fréquentes. Fractures : la partie centrale (3/5e) (1) est impliquée dans environ deux tiers des cas et dans ce groupe les fractures à la jonction entre la partie moyenne et l’extrémité latérale (2) sont les plus communes. Les fractures du 1/5e externe (3) sont beaucoup moins fréquentes et celles du 1/5e (4) interne encore moins. Subluxation et luxation : elles impliquent les articulations acromioclaviculaire (5) ou sternoclaviculaire (6). Les fractures de la clavicule impliquant l’articulation acromioclaviculaire sont rares (2,8 % des cas).

2 Formes de fractures les plus fréquentes (a) : Les fractures en bois vert sont fréquentes, particulièrement à la jonction entre la partie moyenne et externe. Il se peut que les fractures ne soient pas spécialement évidentes sur les radiographies et il est souvent utile, surtout chez les enfants, d’avoir les deux épaules incluses pour la comparaison. La seule anomalie visible dans beaucoup de cas est une fissure locale des contours de la clavicule. La guérison de ce type de fracture est rapide et la réduction n’est pas nécessaire.

3 Formes de fractures les plus fréquentes (b) : Chez l’adulte, les fractures non déplacées sont aussi fréquentes et sont des blessures relativement stables. Les déplacements secondaires sont rares. Les symptômes se calment rapidement et un traitement minimal est nécessaire.

4 Formes de fractures les plus fréquentes (c) : Avec une plus grande violence, il y a séparation des deux extrémités osseuses. L’extrémité proximale sous l’action du muscle sternocléidomastoïdien se surélève souvent (1). L’épaule perd l’appui de la clavicule, de sorte qu’elle a tendance à s’affaisser vers le bas et vers l’avant (2). Noter (3) la glène, (4) le processus coracoïde et (5) l’acromion.

5 Formes de fractures les plus fréquentes (d) : Avec un plus grand déplacement, il y a un chevauchement et un raccourcissement, mais la consolidation est normalement rapide. Le remodelage, même chez l’adulte, est si efficace que les tentatives difficiles de réduction sont inutiles. Des pseudarthroses sont néanmoins vues le plus souvent dans des fractures extrêmement déplacées et celles du tiers externe. Les fractures pathologiques peuvent résulter d’une radionécrose (à la suite de radiothérapie pour carcinome mammaire) et peuvent être prises à tort pour une récurrence locale.

6 Diagnostic : Cliniquement, il y a une sensibilité au siège de la fracture. Parfois, il y a une déformation évidente avec un gonflement local et le patient peut soutenir le membre blessé avec son autre main. Dans les cas vus quelques jours après la blessure, les contusions locales ont souvent un aspect frappant. Le diagnostic est confirmé par des radiographies appropriées ; une seule incidence de face de l’épaule est normalement suffisante chez l’adulte.

7 Traitement (a) : L’aspect le plus important du traitement est de fournir un support pour le poids du membre supérieur dans lequel est cravatée la clavicule fracturée. En règle générale, cela est mieux réalisé avec une large écharpe et le bras coude au corps (1). Une fixation supplémentaire peut être obtenue en portant l’écharpe sous les vêtements (2). Aucun autre traitement n’est nécessaire dans les fractures en bois vert ou les fractures non déplacées.

8 Traitement (b) : Lorsqu’il y a un net déplacement de la fracture claviculaire, on peut tenter de corriger le déplacement antérieur scapula tout autour de la paroi thoracique (1) pour améliorer la réduction de la fracture claviculaire. Il n’y a pas de technique simple pour y parvenir. Toutes les méthodes tentées pour appliquer une pression sur l’avant de l’épaule (2), bien qu’elles soient relativement inefficaces en termes de réduction, sont utiles pour la réduction de la douleur.

9 Traitement (c) : Méthode de l’anneau ou du palet : Une étroite bande de jersey est coupée en deux longueurs d’environ un mètre chacune (1). Les parties centrales sont bourrées d’ouate (2). Une des bandes est priseet la partie capitonnée est placée sur le devantde l’épaule et fermement liée en arrière (3).

10 Traitement (d) : La deuxième bande est appliquée d’une façon semblable sur l’autre épaule (4). On conseille alors au patient de tendre les épaules en arrière, et les extrémités libres des anneaux protecteurs sont liées ensemble (5). Une protection par un gamgee (un sandwich d’ouate entre les couches de gaze) peut être placée comme un coussin au-dessous des noeuds (6).

11 Traitement (e) : Bandage en huit : Les protections de gamgee ou la ouate seule sont soigneusement placées autour des deux épaules (1). On demande au patient, qui devrait être assis sur un tabouret, de placer les épaules en arrière ; un bandage de rouleau de laine est alors appliqué en huit (2). Pour une sécurité supplémentaire, les couches peuvent être légèrement assemblées au croisement (3).

12 Traitement (f) : Des anneaux claviculaires disponibles dans le commerce, couverts de peau de chamois, peuvent être appliqués et fermés avec une sangle. Beaucoup d’autres modèles de contention claviculaire sont disponibles. Avec tous, il faut veiller à éviter la pression sur les structures axillaires, et le soutien supplémentaire par une écharpe est souhaité pendant les deux premières semaines au minimum. Noter aussi que les patients âgés tolèrent mal les méthodes d’appareillage claviculaire et qu’un simple soutien par écharpe peut être recommandé. (Pour la fixation interne, voir la figure 25.)

14 Traumatismes de l’articulation acromioclaviculaire : Les traumatismes de l’articulation acromioclaviculaire résultent généralement d’une chute dans laquelle le patient roule sur l’épaule. À noter que la clavicule est normalement attachée à la scapula par (1) le ligament acromioclaviculaire, (2) les ligaments trapézoide et (3) conoïde. La composante scapulaire de l’abduction de l’épaule nécessite un mouvement libre au sein de l’articulation acromioclaviculaire.

15 Pathologie : À noter que : (1) dans les subluxations et les entorses, la lésion est restreinte aux ligaments acromioclaviculaires et que la clavicule conserve quelques contacts avec l’acromion. Dans les luxations (2), la clavicule perd tous ses rapports avec la scapula, les ligaments conoïde et trapézoïde se déchirant à partir du bord inférieur de la clavicule. Le déplacement peut être sévère et l’hématome qui en résulte peut s’ossifier.

16 Diagnostic (a) : Le patient doit être debout pour comparer les épaules. L’extrémité distale de la clavicule sera proéminente et, dans les cas de lésions des ligaments conoïde et trapézoïde, la proéminence peut être assez frappante. La sensibilité locale est toujours présente.

17 Diagnostic (b) : Confirmer la subluxation en soutenant le coude avec une main et en réduisant doucement la clavicule vers le bas avec l’autre main. L’amélioration des contours de l’extrémité distale de la clavicule pourra confirmer les diagnostics de subluxation ou luxation.

18 Diagnostic (c) : Maintenant, restez debout derrière le patient et levez le bras à 90°. Fléchissez et étendez l’épaule pendant la palpation douce de l’articulation acromioclaviculaire. L’absence de mobilité de l’extrémité distale de la clavicule pour accompagner l’acromion indique une rupture des ligaments conoïde et trapézoïde.

19 Radiographies (a) : Le déplacement de la clavicule sur une distance au moins égale à son diamètre par rapport à l’acromion (illus.) suggère une rupture des ligaments conoïde et trapézoïde. Les radiographies sont souvent insuffisantes pour indiquer la gravité de la blessure (et peuvent ne pas la montrer). La raison en est que des réductions spontanées ont tendance à se produire en position allongée, position dans laquelle les radiographies de face sont normalement prises.

20 Radiographies (b) : Il doit être clairement indiqué sur le bon de radiographie que l’articulation acromioclaviculaire est suspecte. Les radiographies doivent ensuite être prises avec le patient debout. Le poids du membre est souvent suffisant pour révéler la luxation, mais il est de pratique courante de faire tenir au patient un poids dans chaque main et d’inclure les deux épaules pour comparaison.

21 Traitement (a) : S’il n’y a pas de grosse instabilité, traiter par une large écharpe de bras sous les vêtements pour 4 à 6 semaines. La kinésithérapie est rarement nécessaire et un excellent résultat est la règle.

N.B. : les subluxations sont facilement réductibles et tenues par un strapping adhésif, mais ce traitement ne devrait pas être employé puisque les peaux facilement réactives obligeront à l’abandonner.

22 Traitement (b) : Dans les cas de grosse instabilité, de bons résultats sont habituellement obtenus par une prise en charge conservatrice ; les complications sont habituelles après la chirurgie, mais cela doit être envisagé pour les patients qui ont un travail dans lequel l’élévation prolongée du bras est nécessaire. Une méthode habituelle est de maintenir la clavicule dans l’alignement de l’acromion en utilisant une vis à filetage décalé (1) introduite dans le processus coracoïde. Une rondelle (2) est utilisée pour répartir localement les contraintes et des renforcements sont conseillés pour la fixation avec des sutures transarticulaires résorbables dans l’articulation acromioclaviculaire. Les déchirures dans le deltoïde ou le trapèze doivent être réparées.

Traitement (c) : D’autres méthodes de fixation interne incluent un circuit en huit de l’acromioclaviculaire ; les sutures PDS (en acide polyglycolique) ou des bandes de polyester peuvent être utilisées sous forme d’écharpe passant autour de la clavicule et sous le processus coracoïde. Les broches de Kirschner passant à travers l’articulation ont tendance à migrer et leur utilisation n’est pas recommandée. Dans tous les cas, les appareils ont fortement tendance à migrer et il est impératif qu’il y ait un soutien supplémentaire par une large écharpe de bras (sous les vêtements ou avec un bandage de corps) pour 8 semaines. Les vis de fixation interne peuvent être retirées 6 à 8 semaines avant la mobilisation.

23 23. Traitement (d) : Si une luxation est réduite avec le bras en abduction, un spica de l’épaule pendant 6 à 8 semaines peut être utilisé comme une alternative à la chirurgie. Complications : les symptômes d’arthrose acromioclaviculaire peuvent être soulagés par l’excision des 2 cm externes de la clavicule. La reconstruction fasciale des ligaments coracoclaviculaires peut être utilisée pour l’instabilité persistante.

24 Fractures du tiers externe de la clavicule : Le déplacement est généralement minime puisque les ligaments coracoclaviculaires ne sont habituellement pas déchirés. Si ces ligaments sont lésés, cependant, le déplacement peut être marqué et conduire (rarement) à une pseudarthrose. (Il devrait toutefois être noté dans ce contexte que les pseudarthroses dans le tiers externe de la clavicule sont souvent asymptomatiques.)

Il y a deux approches pour le traitement des fractures du tiers externe de la clavicule. De bons résultats sont généralement la règle avec une prise en charge conservatrice, qui devrait suivre les lignes précédemment décrites pour des blessures acromioclaviculaires. Un appareillage claviculaire est sans valeur et une écharpe sous les vêtements pendant 4 à 5 semaines est d’habitude tout à fait adéquat.

Alternativement, pour diminuer les risques de pseudarthrose, certains préfèrent traiter toutes les fractures du tiers externe par la réduction et le placage de la clavicule. Si les ligaments sont déchirés, ceux-ci devraient aussi être traités ; les sutures au PDS ou la bande de polyester en forme d’écharpe passée autour de la clavicule et du processus coracoïde est particulièrement utiles dans cette situation.

25 Complications des fractures de la clavicule : Pseudarthrose : C’est une complication rare :bien que Neer ait rapporté 3 cas sur 2235 fractures de la clavicule, on croit maintenant que l’incidence est plus élevée (des chiffres entre 0,4 et 7 % ont été cités). Quand elle survient, c’est plus fréquemment dans les fractures sévèrement déplacées et comminutives des 3/5^e centraux,chez les personnes âgées et particulièrement chez les femmes. Dans le groupe vulnérable des fractures centrales très déplacées chez les adultes, la fixation interne a été préconisée comme un traitement principal pour ces fractures, bien que peu d’auteurs estiment que ce soit justifié en raison des risques d’infection, d’échec de fixation et de pseudarthrose, ce qui conduit donc à l’éviter.

Traitement : Comme ailleurs, la fixation interne et la greffe d’os sont préconisées pour les pseudarthroses. Des plaques spéciales, verrouillées, anatomiquement conformées (par exemple la plaque Acumed™), sont particulièrement utiles en termes de sécurité pour cet os mince. Épaule flottante : Ce terme s’applique aux fractures claviculaires associées à des fractures de l’extrémité proximale de l’humérus ou à des fractures de la glène.

Traitement : Ces blessures sont traitées par la fixation interne de la clavicule. Cals vicieux : Le raccourcissement de la clavicule avec l’irrégularité de l’os, parfois avec la formation de pointes visibles, peut donner une mauvaise apparence esthétique et causer un malaise local par pression des vêtements et des bretelles.

Traitement : Très rarement, on peut envisager un allongement par ostéotomie avec une greffe d’os et un placage. Des proéminences osseuses peuvent être aisément coupées avec un ostéotome, bien que rares soient ceux qui acceptent cette procédure, car ils estiment que leurs symptômes ne sont pas assez sévères pour le mériter.

Déficience fonctionnelle de l’épaule : La raideur (particulièrement chez les personnes âgées) de l’épaule, la faiblesse, la difficulté de porter de lourds poids et la douleur locale sont généralement bien traitées par la kinésithérapie.

26 Luxation sternoclaviculaire : On la voit parfois sans aucune histoire de traumatisme, mais généralement la lésion la plus commune, une subluxation mineure, fait suite à une chute ou un coup sur l’avant de l’épaule (1) ou à une chute sur la main bras allongé. Il y a une asymétrie des extrémités internes des clavicules (2) en raison de la clavicule du côté lésé subluxée vers le bas et l’avant. Il y a une sensibilité locale. Le diagnostic est essentiellement clinique.

27 Radiographies : Les radiographies de face et obliques sont difficiles à interpréter, mais sont néanmoins habituellement exécutées. Elles peuvent confirmer le diagnostic quand il y a une luxation majeure et quand l’extrémité interne de la clavicule est déplacée sur le sternum. Noter que, dans de rares cas (illus.), la clavicule passe derrière le sternum où elle peut mettre en danger les gros vaisseaux. En règle générale, la tomographie ou le scanner peuvent être plus utiles dans la compréhension de ces blessures. (Clavicule : ligne pointillée ; bord du sternum : flèches.)

28 Traitement (a) : Des subluxations mineures devraient être acceptées. La clavicule se stabilise dans la position subluxée ; un peu de proéminence de l’extrémité interne de la clavicule peut persister, avec une certaine asymétrie de l’incisure suprasternale, mais une indolence est le résultat habituel. Il faut mettre le bras au repos dans un gilet pendant 2 à 3 semaines jusqu’à ce que la douleur aiguë disparaisse.

29 Traitement (b) : Les déplacements importants doivent être réduits sous anesthésie générale. Un sac de sable (1) est placé entre les épaules qui sont fermement appuyées en arrière (2). Des anneaux claviculaires sont alors appliqués (voir figure 9), avec une attelle de bras pendant 4 à 5 semaines. Si la réduction est extrêmement instable, une réparation chirurgicale avec un lasso de fascia lata doit être envisagée. La luxation irréductible est rare et peut exiger sa réduction à ciel ouvert (ce qui peut être dangereux).

30 Fractures de la scapula (a) : Les fractures du corps de la scapula sont généralement causées par un traumatisme direct et souvent à haute énergie, avec parfois une lésion intrathoracique associée qui nécessite un monitorage cardiaque toute la nuit. Même quand la fracture est comminutive et angulée (illus.), la guérison est d’habitude rapide et un excellent résultat est la règle. Le traitement comporte une immobilisation par une écharpe associée aux antalgiques, et la mobilisation aussitôt que les symptômes aigus ont disparu (souvent après 2 semaines).

31 Fractures de la scapula (b) : Les fractures du col de la scapula donnent d’importants hématomes et gonflements. La comminution est fréquente. Si l’atteinte de l’articulation glénohumérale est soupçonnée, vérifier la position de la tête humérale et la surface articulaire de la glène par le scanner, en vue d’une possible réduction à ciel ouvert. Malgré l’aspect décourageant des radiographies, un bon résultat suit d’habitude un traitement conservateur avec une mobilisation. Les fractures de l’épine de la scapula ou du processus coracoïde peuvent habituellement être traitées d’une manière conservatri.

32 Luxation de l’épaule : Quand l’épaule se luxe, la tête de l’humérus peut venir le plus souvent (1) devant la glène (luxation antérieure de l’épaule), (2) derrière la glène (luxation postérieure de l’épaule), ou (3) au-dessous de la glène (luxation erecta). La luxation antérieure est de loin la plus fréquente de celles-ci.

33 Luxation antérieure (a) : Elle résulte le plus fréquemment d’une chute importante en rotation externe de l’épaule (par exemple par rotation interne du tronc par rapport à la main fixée – l’épaule est vulnérable en abduction et rotation externe). Elle est rare chez l’enfant, fréquente dans la tranche d’âge des 18 à 25 ans (traumatismes du sport et motocyclette) et relativement commune chez les gens âgés où la stabilité de l’épaule peut être affaiblie par la dégénérescence musculaire et chez qui les chutes sont fréquentes.

34 Luxation antérieure (b) : La tête de l’humérus se place en rotation externe en dehors de la glène et, étant devenue libre, vient se placer médialement devant la scapula. B = tendon bicipital ; C = capsule ; G = glène ; TMa = tubercule majeur ; H = tête humérale ; L = labrum glénoïdal ; TMi = tubercule mineur ; S = subscapulaire.

35 Luxation antérieure (c) : La luxation antérieure est inévitablement associée à des lésions des structures antérieures. Généralement, la capsule est déchirée à partir de son insertion sur la glène (1). (La lésion de Bankart associe simultanément un déplacement du labrum glénoïdal qui est avulsé avec la capsule [2].) La tête humérale peut souffrir d’une encoche par impaction : la lésion de Hill-Sachs (voir figure 71). D’autres lésions peuvent survenir comme une avulsion humérale du ligament glénohuméral.

36 Luxation antérieure (d) : En particulier chez les patients âgés, il peut y avoir une déchirure ou un étirement de la capsule antérieure (3), parfois avec des lésions associées de la coiffe des rotateurs, notamment du muscle subscapulaire (4). Le tubercule majeur peut être fracturé (5) et il peut parfois y avoir des lésions de l’artère axillaire ou du plexus brachial (6).

37 Diagnostic (a) : L’épaule est très douloureuse. Le patient évite les mouvements et, pour ce faire, il maintient souvent son membre traumatisé par le coude avec la main opposée. Le bras n’est pas toujours positionné sur le côté mais semble être en légère abduction. Le contour extérieur de l’épaule semble être légèrement saillant en raison du déplacement de la tête humérale.

38 Diagnostic (b) : Palper sous le bord de l’acromion. La résistance habituelle offerte par la tête humérale peut être absente. En cas de doute, comparer les deux côtés. Le déplacement de la tête humérale en avant peut être palpable à la partie antérieure de l’articulation.

39 Diagnostic (c) : La présence de l’acromion et de la clavicule peut néanmoins rendre l’examen difficile. En cas de doute, il peut être utile d’essayer d’évaluer la position relative de la tête humérale et de la glène par la palpation axillaire.

40 Diagnostic (d) : La paralysie du nerf axillaire est la complication neurologique la plus commune. On teste l’intégrité du nerf en évaluant la sensation par le pique-touche (1) dans la région du moignon de l’épaule. (L’épaule est généralement trop douloureuse pour évaluer l’activité du deltoïde avec certitude.) Rechercher d’autres complications rares, comme une lésion du nerf radial, seconde division du faisceau postérieur du plexus brachial (2), ou de l’artère axillaire (3).

41 Radiographies (a) : La majorité des luxations antérieures de l’épaule se voient très clairement sur les radiographies standard en incidence de face de l’épaule. La tête humérale est déplacée en avant et médialement ; dans cette position finale, il peut être décrit des formes préglénoïdiennes, sous-coracoïdiennes ou sous-claviculaires. Cette classification est peu importante en pratique ; l’aspect important du diagnostic est la perte de congruence entre la tête humérale et la glène comme dans l’illustration.

42 Radiographies (b) : Une seconde incidence radiographique est essentielle en cas de doute diagnostique. Noter que si la tête humérale est déplacée légèrement en interne, l’incidence de face peut apparaître normale. (C’est particulièrement le cas des luxations postérieures.) L’autre incidence la plus utile est l’incidence axiale latérale (ou profil axillaire). (Illus. : aspect normal dans cette incidence.) Dans les luxations récidivantes, cette incidence peut montrer un défect dans la partie postérieure de la tête humérale (voir figure 69).

43 Radiographies (c) : L’incidence en profil axillaire est généralement prise avec un patient allongé sur le dos avec le bras à 90° d’abduction. Le tube à rayon X est ajusté pour être grossièrement parallèle au tronc ; les rayons centraux passent au travers du creux axillaire sur la plaque qui est placée au-dessus de l’épaule. Les traits osseux sont faciles à identifier. 1 : glène ; 2 : tête humérale ; 3 : processus coracoïde ; 4 : acromion ; 5 : clavicule ; 6 : corps vertébral de la scapula ; 7 : épine de la scapula.

44 Radiographies (d) : Si l’épaule est trop douloureuse pour permettre une incidence en profil axillaire, faire une projection apicale oblique. Les repères sont similaires à ceux observés sur une incidence de face, mais peuvent être plus faciles à interpréter. Alternativement, si le patient n’est pas trop en surpoids, une projection translatérale à angle droit par rapport au plan sagittal peut être utile. Cette incidence est parfois difficile à interpréter, mais noter que dans une épaule normale (illus.), le bord postérieur de l’humérus et le bord axillaire de la scapula forment une courbe parabolique peu profonde (voir aussi figure 61).

45 Radiographie (e) : Une fracture associée du tubercule majeur n’est pas rare (voir figure 36 pour le mécanisme). Cela n’influence pas le traitement initial de la luxation par la réduction, mais peut nécessiter de l’attention par la suite. Les radiographies d’une luxation aiguë peuvent mettre en évidence des épisodes antérieurs, la présence d’une lésion de Hill-Sachs étant particulièrement évocatrice d’une lésion antérieure qui peut survenir après une première luxation.

46 Radiographies (f) : Subluxation de l’articulation glenohumerale : Cela peut suivre une immobilisation prolongée du bras dans une écharpe par amyotrophie de la ceinture scapulaire (qui n’exige aucun traitement autre que la rééducation), mais peut se développer insidieusement en cas de laxité ligamentaire constitutionnelle, de type AMBRI (atraumatique, multidirectionnelle, bilatérale, traitée par la rééducation ou la réparation du ligament capsulaire inférieur dans des cas récalcitrants, instabilité). Cela est mieux visualisé si la radiographie de face est prise avec le patient debout, et une luxation évidente peut être exclue par une incidence de profil.

47 Traitement : Réduction par la méthode de Kocher (a) : C’est l’une des méthodes de réduction les plus populaires. Elle peut souvent être effectuée avec succès après l’administration intraveineuse de midazolam (benzodiazépine), ou chez un jeune adulte après une dose substantielle de péthidine intramusculaire. Une douleur intense ou un patient très musclé sont des indications à une anesthésie générale. Appliquez la traction (1) et commencez à faire tourner le bras vers l’extérieur (2).

48 Méthode de Kocher (b) : Prenez beaucoup de temps sur la rotation externe. Chez un patient conscient, si la résistance du muscle est perçue, arrêtez-vous un instant et continuez ensuite, en détournant l’attention du patient. Il devrait être possible d’atteindre 90° de rotation externe. (Si la douleur intense et le spasme musculaire empêchent la rotation une anesthésie générale sera nécessaire.) Une force excessive doit être évitée pour éviter la fracture de la diaphyse humérale.

49 Méthode de Kocher (c) : L’épaule se réduit fréquemment avec une sensation claire de ressaut pendant la manoeuvre de rotation externe, mais si cela n’arrive pas, fléchissez l’épaule (en soulevant le coude), puis déplacez en adduction, en portant le coude en face de la poitrine. (Les mouvements suivants peuvent être effectués rapidement.)

50 Méthode de Kocher (d) : Maintenant, faites tourner l’épaule en rotation interne, apportant la main du patient vers l’épaule opposée. Si la réduction n’est pas obtenue, répétez toutes les étapes, en essayant d’obtenir une rotation plus externe dans l’étape 2. Si un doute persiste sur la réduction, répétez les prises de radiographies. L’échec complet est rare sous anesthésie générale. Chez le patient sédaté, l’échec est une indication pour l’anesthésie générale.