Chapitre 59 Épisiotomie
L’épisiotomie est devenue au cours du XXe siècle l’intervention la plus fréquemment pratiquée sans que ses indications et ses avantages ne soient clairement démontrés.
Épidémiologie
La pratique de l’épisiotomie est variable entre les pays, les régions, les centres hospitaliers et les praticiens [1]. Le taux global d’épisiotomies en France, rapporté aux accouchements par les voies naturelles, bien que décroissant depuis 1997, était en 2002-2003 de 47 %% (68 % chez la primipare et 31 % chez la multipare). Selon les données de l’AUDIPOG, la différence est faible entre les taux d’épisiotomies des grossesses uniques (71 %) et multiples (75 %) chez les primipares ; chez les multipares, le taux d’épisiotomies est plus élevé en cas de grossesse gémellaire (46 % versus 35 %). Le taux d’épisiotomie augmente avec l’âge maternel (AUDIPOG) [2]. Chez les primipares, le taux d’épisiotomie s’accroît avec l’avancée de l’âge gestationnel au moment de l’accouchement. La présentation du siège majore le recours à l’épisiotomie, notamment chez les multipares. L’analgésie péridurale augmente le recours aux extractions instrumentales et, par conséquent, le risque de pratiquer une épisiotomie.
Indications obstétricales spécifiques : pratique libérale ou restrictive de l’épisiotomie ?
Extractions instrumentales
L’extraction par forceps combinée à l’épisiotomie médiolatérale augmente le risque de lésions périnéales sévères. L’extraction par ventouse semble moins souvent associée à l’épisiotomie et moins pourvoyeuse de lésions périnéales sévères que l’extraction par forceps.
Présentations dystociques
Techniques chirurgicales de l’épisiotomie
Analgésie
La douleur induite par l’épisiotomie est globalement sousestimée et devrait être mieux évaluée. La carence d’études et de protocoles concernant les méthodes analgésiques a induit une grande hétérogénéité de pratiques et des insuffisances d’efficacité dans la lutte contre la douleur [3].
Geste d’épisiotomie
En pratique, seule les épisiotomies médianes (périnéotomie) et médiolatérales sont pratiquées.
L’épisiotomie médiane, très répandue aux États-Unis, est peu hémorragique, plus facile à réparer et occasionne moins de dyspareunies. Cependant, le taux de lésions du système sphinctérien anal est voisin de 20 % en cas d’épisiotomie médiane, d’où les recommandations françaises prônant plutôt l’épisiotomie médiolatérale [4].
Une étude récente a montré que les médecins réalisaient des épisiotomies plus grandes, plus profondes et plus obliques comparativement aux sages-femmes. Ceci peut être facilement expliqué par le fait que les obstétriciens réalisent généralement des extractions instrumentales et les sages-femmes des accouchements spontanés [5].
Le moment idéal pour la réalisation de l’épisiotomie n’est pas clairement défini. L’épisiotomie doit être idéalement réalisée au petit couronnement lorsque l’anus est légèrement dilaté (2 cm) lors d’un effort expulsif. Il est donc recommandé de réaliser l’épisiotomie au moment de l’expulsion lorsque le périnée est sur le point de se rompre (amincissement) pour limiter le taux d’épisiotomies et éviter une déchirure périnéale parfois compliquée d’une lésion sphinctérienne (figure 59.1).
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