58

Diarrhée aiguë

C. Samaille and A. Martinot

Définition

La diarrhée est une augmentation de la perte d’eau intestinale, résultant d’une hypersécrétion et /ou d’une malabsorption intestinale, et se manifestant par une modification du nombre et de l’aspect des selles. Elle se définit en pratique par l’émission d’au moins trois selles liquides par jour (ou à une fréquence supérieure à la normale dans certains cas particuliers comme l’allaitement maternel). Elle est dite aiguë lorsqu’elle dure depuis moins de 7 jours.

Les diarrhées aiguës sont fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans (1,3 à 2,3 épisodes annuels), et responsables de 7 à 10 % des hospitalisations à cet âge. Les gastro-entérites aiguës (GEA) virales représentent la cause la plus fréquente de diarrhée aiguë du jeune enfant. La complication principale est la déshydratation, pouvant évoluer vers un choc hypovolémique. La bonne utilisation des solutés de réhydratation orale (SRO) doit prévenir ces risques si elle a bien été expliquée aux parents. Les nourrissons sont particulièrement exposés aux GEA (promiscuité, mise à la bouche, contagiosité des virus, absence d’immunité pour ces virus) et très vulnérables au risque de déshydratation (expression plus difficile de sa soif et dépendance des parents pour boire, renouvellement beaucoup plus rapide du stock d’eau de l’organisme, toute augmentation des pertes déséquilibrant vite le bilan hydrique).

Les principaux agents infectieux responsables de GEA sont les rotavirus, responsables d’épidémies hivernales. Les autres virus fréquemment rencontrés sont les adénovirus, les calicivirus, les coronavirus et les échovirus.

Les bactéries entéro-invasives comme Salmonella, Shigella, Yersinia ou Campylobacter jejuni peuvent également être responsables de diarrhées aiguës, souvent glairo-sanglantes et accompagnées de signes généraux. Les bactéries entéro-toxinogènes telles que Escherichia coli entérotoxinogènes ou Vibrio cholerae sont responsables de diarrhées hydriques profuses. Clostridium difficile peut être responsable de diarrhée aiguë post antibiothérapie et Staphylococcus aureus de toxi-infection alimentaire collective. Les causes parasitaires sont plus rares, et seul Giardia lamblia est retrouvé dans nos pays.

À côté de ces causes infectieuses, l’étiologie peut être allergique, inflammatoire (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn), iatrogène (laxatifs), fonctionnelle (colopathie spasmodique, fausse diarrhée du constipé), toxique (champignons, végétaux vénéneux, poissons), tumorale (tumeur villeuse, tumeur du grêle) ou endocrinienne (tumeurs carcinoïdes, Zollinger-Ellison).

Examen clinique

Il s’attache particulièrement à rechercher des signes de choc hypovolémique, de déshydratation et à éliminer les diagnostics différentiels de la GEA virale.

Signes de gravité

Les signes de choc hypovolémique sont systématiquement recherchés : tachycardie et polypnée, teint pâle, gris ou cyanosé, marbrures et allongement du temps de recoloration cutané, extrémités froides, et troubles de conscience qui peuvent débuter par un état d’agitation. L’hypotension artérielle est un signe très tardif. En présence de ces signes de choc, la restauration d’une volémie efficace doit être immédiate.

Le diagnostic de déshydratation repose sur l’association de plusieurs signes cliniques, aucun seul n’étant suffisamment discriminant : soif, pouvant se traduire par des pleurs, sécheresse des muqueuses (recherchée dans le sillon gingivo-jugal), absence de larmes, pli cutané persistant (au niveau du cou ou de l’abdomen), cernes péri-oculaires (impression d’yeux enfoncés dans les orbites), hypotonie des globes oculaires, dépression de la fontanelle antérieure, et enfin perte de poids éventuelle (rarement fiable : poids antérieur souvent ancien, variabilité en fonction de l’heure de la pesée par rapport à alimentation, aux selles..).

Certains germes peuvent être responsables de tableaux infectieux sévères : fièvre importante, état général altéré, voire signes neurologiques au premier plan (shigelloses).

En l’absence de signes de gravité immédiate, on recherche des facteurs de risque de déshydratation ou de décompensation de maladie sous-jacente : âge < 6 mois, antécédent de prématurité ou de retard de croissance intra-utérin, cardiopathie, insuffisance respiratoire chronique, mucoviscidose, insuffisance rénale chronique, maladie métabolique, insuffisance surrénale. On estime le nombre de selles et de vomissements sur les 12 dernières heures, et les prises alimentaires et hydriques même si ces éléments d’anamnèse ont une faible valeur prédictive de déshydratation.

Éléments du diagnostic

Le diagnostic de diarrhée aiguë est clinique (> 3 selles liquides par jour chez un enfant n’étant pas en allaitement maternel). On précise la date de début de la diarrhée, l’existence éventuelle de sang plus ou moins mêlé de glaires dans les selles, en faveur d’un germe entéro-invasif.

On recherche les symptômes associés : vomissements très fréquents (dans 75 % des GEA virales), anorexie, douleurs abdominales, fièvre (souvent modérée dans les GEA). L’existence de ces symptômes est précisée jour par jour depuis leur début.

Le diagnostic de GEA virale est le plus fréquent, surtout en cas de contage en période épidémique, mais il faut de principe éliminer d’autres diagnostics différentiels rares mais graves (tableau 58.1). Ces diagnostics sont une affection « chirurgicale » abdominale surtout si les vomissements ou les douleurs abdominales dominent le tableau (invagination intestinale aiguë, appendicite), une infection extradigestive (otite moyenne aiguë, pyélonéphrite aiguë), un syndrome hémolytique et urémique (pâleur, teint ictérique, oligurie et altération de l’état général, souvent quelques jours après une diarrhée) ou un paludisme (toute diarrhée au retour d’un pays à risque).

Tableau 58.1

Diagnostic différentiel des diarrhées aiguës infectieuses du nourrisson

AEG : altération de l’état général

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

35: Réactions anaphylactiques 33: Pleurésies infectieuses 86: Métrorragies pubertaires 72: Épilepsies 54: Otite moyenne aiguë et otite séreuse 37: Troubles du rythme cardiaque

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree