Circonstance de découverte

Facteurs de risques de mort fœtale in utero

Ils sont nombreux et modifient parfois la prise en charge de l’accouchement. Les principaux sont :

Le plus important est de noter que plus le terme avance, plus la proportion de décès inexpliqués augmente (tableau 55.1). Nous utilisons le terme « inexpliqué » lorsque l’étude anatomopathologique du fœtus et du placenta est négative et en l’absence de facteurs de risque maternels ou obstétricaux pouvant expliquer la MFIU.

Tableau 55.1 Principales causes de morts fœtales in utero en fonction du terme.

Quand ? (avant pendant et après)

L’encadrement commence au moment de l’annonce de la mort et ne se termine que sur la volonté du couple, parfois bien après la sortie. Il semble important de limiter le nombre d’intervenants pour assurer une continuité et une bonne cohérence des soins et des conseils. La réalisation d’une fiche contenant les différentes informations recueillies auprès des parents : devenir du corps, autopsie, s’ils souhaitent le voir, l’habiller, lui donner un prénom, etc. favorise un accompagnement optimal puisque le couple n’aura pas à se répéter auprès de chaque nouvel intervenant.

Par qui ?

Pour faciliter le travail de deuil, l’équipe soignante qui prend en charge les parents endeuillés par une MFIU doit avoir des capacités essentielles d’écoute, d’information claire, d’accompagnement et de compassion envers ces couples et leur famille. Il est primordial que ces qualités prennent racine dans une formation initiale puis continue, spécifique au deuil périnatal. Ainsi la compréhension des différentes étapes du deuil (sidération, phase dépressive, etc.), permettra à chacun de mieux identifier son rôle souvent complémentaire avec les autres.

Une consultation avec un psychologue ou un psychiatre est systématiquement proposée au moment de l’annonce du décès, ou rapidement après. Souvent les parents sont dans une telle phase de sidération que ce premier entretien ne permet qu’une prise de contact. Les autres rencontres se feront au rythme souhaité par les parents. Pouvoir parler de cet enfant et déculpabiliser les couples est primordial tout comme être simplement présent et disponible.

Qui encadrer ?

La mère et le père peuvent être suivis ensemble et/ou séparément selon leurs besoins. Ce besoin peut n’apparaître que plus tard. Les différentes phases du deuil périnatal ne sont pas traversées de la manière par la mère et le père (différentes intensités, manifestations, durée). Par expérience, le père joue fréquemment, dans un premier temps, un rôle de soutien pour sa femme hospitalisée, c’est souvent lui qui est dans l’action : il effectue les démarches auprès de la mairie, des pompes funèbres, etc. C’est donc plus souvent à distance, lorsque sa femme ira mieux, qu’il aura besoin d’un soutien psychologique.

L’angoisse de la réaction de la fratrie à l’annonce du décès de cet enfant attendu peut nécessiter parfois l’aide du psychologue pour trouver les mots justes. Quel que soit leur âge, les aînés sont en mesure d’entendre puis progressivement de comprendre ce qui arrive secondairement au décès du bébé.

Moyens de déclenchemeni [8,9,10]

Le plus souvent, le col ne permet pas un déclenchement classique (rupture artificielle des membranes et perfusion d’ocytociques). La plupart des équipes, après 15 SA, utilise l’association mifépristone (Mifégyne)-misoprostol (Cytotec). L’un des schémas les plus classiques est le suivant : 2 prises successives et à 24 heures d’intervalle de 3 comprimés à 200 mg de mifépristone puis, 24 heures après la dernière prise de mifépristone, 2 comprimés en intravaginal de misoprostol 200μg à renouveler toutes les 4 heures.

En France, la large utilisation de Mifégyne permet de potentialiser ces méthodes de déclenchements du travail. Le délai d’accouchement est dans plus de 90 % inférieur à 24 heures après le début du misoprostol. Attention cependant aux contre-indications de Mifégyne qui sont rares mais à bien connaître : insuffisance corticosurrénalienne, traitement corticoïde au long cours.

La maturation du col par le ballonnet est assez peu pratiquée ; elle consiste à introduire une sonde à ballonnet dans le col et à le gonfler (30-50 mL) au-dessus de l’orifice interne du col. Cette sonde est maintenue 12 à 24 heures ou jusqu’à ce qu’elle tombe. Le mode d’action semble être la conséquence d’un décollement du pôle inférieur des membranes et une pression centrée sur l’orifice interne du col.