Conséquences maternelles

Les conséquences maternelles sont une augmentation des césariennes par disproportion fœtopelvienne (avant et pendant le travail), des lésions cervicovaginales en cas d’accouchement par voie basse, des hémorragies de la délivrance et des infections du post-partum (travail long). La macrosomie semble être un facteur de risque surajouté d’incontinence urinaire et anale en cas d’accouchement par voie basse. Cependant, il existe de nombreux facteurs confondants (parité, âge maternel, extraction instrumentale) et l’importance de cet excès est mal connue.

Conséquences néonatales de la macrosomie

La complication majeure est la DE et sa conséquence dramatique, la LPB. Les autres complications périnatales sont l’asphyxie néonatale au moment d’une expulsion difficile, l’hypoglycémie et l’hypocalcémie néonatales en cas de diabète et les fractures (clavicule, humérus) qui restent généralement sans conséquence. L’excès de mort fœtale in utero rapporté dans certaines séries est probablement lié à un diabète déséquilibré associé et non à la macrosomie elle-même. Enfin, certaines complicationssont liées à des étiologies beaucoup plus rares (syndromes génétiques comme le syndrome de Beckwith- Wiedeman) qu’il ne faudra pas méconnaître.

Conséquences néonatales de la dystocie des épaules

La DE surviendrait dans 0,2 à 3 % des accouchements selon les séries [4]. Contrairement à une idée reçue, la DE n’est pas systématiquement liée à un mauvais état néonatal. S’il existe une corrélation significative entre DE et score d’Apgar et pH faibles, peu d’enfants ont des valeurs très basses, ce qui rend ces critères peu intéressants cliniquement. De plus, la subjectivité du diagnostic de DE devrait faire préférer la LPB comme conséquence de santé dans la prise en charge de la macrosomie et dans l’analyse des données publiées.

Les risques néonatals sont néanmoins augmentés en cas de DE. La mortalité périnatale serait multipliée par 9 en cas de DE. Elle serait inférieure à 1 % dans les séries récentes. Dans une étude britannique portant sur 56 cas de décès directement lié à une DE, l’incidence d’un décès associé à une DE a été rapportée à 2,5 pour 100 000 accouchements [4]. Dans sa revue de la littérature, Rouse rapporte 2 à 4 décès liés à une DE pour 100 000 naissances [5].

Un excès de morbidité compliquerait 25 % des cas de DE. L’asphyxie néonatale survient en raison d’une expulsion longue et difficile. C’est par ce mécanisme que surviendrait le décès en cas de DE. Il est intéressant de noter que le délai médian « tête-corps » parmi les 56 décès causés par une DE était de seulement 5 min dans le rapport de Hope, ce qui laisse supposer d’autres mécanismes associés dans la cause du décès. Un score d’Apgar inférieur à 3 à 5 min est retrouvé 6 à 11 fois plus fréquent en cas de DE.

Les fractures de la clavicule et de l’humérus surviennent dans 9,5 et 4,2 % des cas de DE respectivement. Dans la population générale, l’incidence des fractures de clavicule est estimée à 2,7 % et passe à 14 %o pour les enfants de 4 000 à 4499 g et à 38 % au-dessus de 4 500 g [4].

La LPB est rapportée dans 16,8 % des cas pour Gherman et entre 6 et 35 % pour Rouse [5]. La grande majorité est temporaire puisque 5 à 8 % des nouveau-nés atteints d’une LPB à la naissance ont une lésion nerveuse persistante à un an de vie. On peut souligner que dans un tiers des cas de LPB, aucun facteur périnatal n’est retrouvé. Le risque dans la population générale est difficile à estimer ; McFarland retrouve un taux de 50/100 000 sur une série de 210 947 naissances [4]. Ce risque est multiplié par 2,5 chez les enfants de 4 000-4 500 g et par 10 chez ceux de poids supérieur à 4500 g.

La lésion la plus fréquente intéresse les racines C5 et C6 réalisant la paralysie de Duchenne-Erb. La paralysie de la partie inférieure du plexus (C7 à D1) est beaucoup plus rare, mais de plus mauvais pronostic avec 40 % de récupération à un an. La cause est essentiellement due à une traction au moment de l’accouchement par voie basse mais il existe des cas rapportés de LPB après césarienne [6]. Les hypothèses sont un traumatisme pendant le travail lors de la descente du fœtus dans la filière osseuse ou lors de l’extraction fœtale à travers l’hystérotomie.

Caractéristiques de la mère

Le tableau 52.2 reprend les principaux facteurs de risque de macrosomie et de DE rapportés. La plupart de ces critères sont interdépendants. Ces facteurs ont peu d’intérêt en pratique dans les décisions cliniques. En effet, si leur sensibilité est bonne, leur spécificité est très médiocre (faux positifs très nombreux) puisque la majorité des femmes possédant au moins un de ces facteurs de risque accouche d’enfants de moins de 4 000 g. Enfin, si la relation entre diabète et macrosomie est bien connue des praticiens, la faible prévalence du diabète en fait un faible « contributeur »> au contraire de l’obésité maternelle ou du terme dépassé.

Tableau 52.2 Facteurs de risque de macrosomie fœtale et de dystocie des épaules.

Examen clinique : palpation abdominale et mesure de la hauteur utérine

Les paramètres de variabilité de l’estimation du poids fœtal à l’aide de l’examen clinique sont l’obésité, les variations de quantité de liquide amniotique et l’expérience du clinicien. Une étude de référence a montré que la précision de l’EPF par l’examen clinique était de 500 g dans 82,5 % des cas mais dans seulement 35,3 % en cas de poids de naissance de plus de 4 500 g [7]. Devant cette imprécision de l’examen clinique à prédire la macrosomie, l’introduction de l’échographie à la fin des années 1970 est apparue comme la solution.

Échographie

De nombreuses formules ou indices pour prédire la macrosomie fœtale ont été rapportées utilisant de manière variable le diamètre bipariétal, le périmètre céphalique, le diamètre abdominal transverse, le périmètre abdominal, la longueur fémorale. Les différences de précisions entre les formules d’EPF sont faibles et aucune ne semble être nettement supérieure aux autres, en particulier les formules plus compliquées avec de nombreux paramètres par rapport aux formules conventionnelles comme celles de Hadlock ou de Shepard [7]. Ainsi, il semble que les formules avec simplement la longueur fémorale et le périmètre abdominal soient les plus précises. Il est admis que l’erreur moyenne est significativement plus importante en cas de fœtus macrosome. En revanche, la précision de l’EPF, à poids égal par ailleurs, semble la même selon que la mère est diabétique ou non. L’erreur moyenne de l’EPF à terme se situerait aux environs de 15 %. Ainsi, seulement 50 à 70 % des EPF se situent dans une erreur moyenne à moins de 10 %. Par exemple, en cas d’EPF à 4 000 g, il y a 95 % de chances que le poids de naissance se situe entre 3 288 et 4 798 g et en cas d’EPF à 4 500 g, 95 % de chances qu’il se situe entre 3 750 et 5 269 g.

Toutes ces données confirment l’imprécision de l’EPF calculée par échographie entraînant ainsi un grand nombre de faux positifs et de faux négatifs dans la prédiction de la macrosomie.

Comparaison examen clinique – échographie

Quelques études ont comparé la pertinence sur la prédiction du poids de naissance à terme de la clinique et de l’échographie et la majorité ne retrouve pas de supériorité nette de l’échographie [7]. Dans une étude sur 1 034 femmes en début de travail, la pertinence de l’échographie était supérieure à celle de l’examen clinique en cas d’accouchement prématuré mais elle était comparable en cas d’accouchement à terme ou après 41 SA. Dans une étude précédente, la prévision du poids de naissance était comparable entre l’échographie, l’examen de l’obstétricien et l’opinion de la femme en début de travail ! De même, Gonen et al. retrouvaient une meilleure valeur diagnostique avec l’examen clinique seul que l’examen clinique associé à l’échographie sur la prédiction des nouveaux nés de poids supérieur ou égal à 4 500 g [3].

Au total, devant l’imprécision de l’échographie à prédire la macrosomie fœtale, la plupart des équipes n’utilisent pas l’EPF systématique par échographie en fin de grossesse. En général, le dépistage est réalisé par la surveillance prénatale habituelle et une échographie est réalisée dans un deuxième temps en cas de suspicion de macrosomie. Ce sont essentiellement les limites de ce diagnostic qui vont limiter l’efficacité des stratégies de prévention.

Facteurs de risque

Le but étant principalement de prédire la dystocie des épaules (ou mieux la LPB) et non la macrosomie fœtale, plusieurs auteurs ont recherché des critères prédictifs spécifiques de la DE. Rappelons que la macrosomie ne peut remplir le rôle de facteur prédictif pertinent car plus de la moitié des DE surviennent chez des enfants non macrosomes (cf. tableau 52.1). Ainsi, 26 à 58 % des DE et 24 à 44 % des LPB surviennent chez des nouveau-nés de moins de 4 000 g même si le risque de DE en cas de macrosomie était multiplié par 9 (OR = 9,1 ; IC95 % : 8,3-10,0) [4]. De la même manière, la grande majorité des enfants macrosomes (80 à 90 %) qui naissent par voie basse ne présentent pas de DE.

L’existence d’un diabète est un critère augmentant les risques probablement en raison de la prédominance troncale de l’obésité chez ces enfants. Ainsi le risque de DE est pour les classes de poids 4 000-4 250, 4 250-4 500, 4500-4750 et 4750-5 000 g respectivement de 5,2, 9,1, 14,3 et 21,1 % chez les mères non diabétiques contre 12,2, 16,7, 27,3 et 34,8 % chez les mères diabétiques [4]. Langer sur une série importante de macrosomes montre que le risque de DE est multiplié par 3,6 en cas de diabète [4]. Les autres facteurs de risque fréquemment retrouvés sont un antécédent de DE, une obésité, une prise de poids maternelle élevée, la multiparité, tous avec un nombre important de faux positifs et faux négatifs les rendant peu utilisables dans les décisions.

Une idée répandue est que les facteurs liés au travail sont les plus intéressants. Il existe effectivement une association entre certains facteurs perpartum et la survenue d’une DE : travail long, durée importante de la phase de descente après dilatation complète, nécessité de réaliser une extraction instrumentale pour non-progression de la présentation. Ainsi, le seul facteur de risque identifié de LPB en cas de DE est l’extraction instrumentale, en particulier en cas de ventouse et si les deux instruments (forceps et ventouse) sont utilisés successivement [4]. Mais là encore, la valeur diagnostique de ces critères perpartum s’accompagne de nombreux faux positifs et faux négatifs et limite leur utilisation dans les décisions.