Fragilité des tissus

Le squelette est fragile. Les vaisseaux des grands prématurés sont particulièrement fragiles. La peau subit une maturation progressive avec apparition de la couche cornée à 24 SA. Le crâne fœtal cumule toutes les fragilités. Les enveloppes cutanées, osseuses qui recouvrent l’espace sous-dural particulièrement vascularisé offrent une protection très relative au cerveau fœtal. Les principales lésions post-traumatiques rencontrées chez le prématuré sont :

Fragilité sur le plan biologique

Cette fragilité consiste essentiellement en une anémie, une hémostase insuffisante et un système immunitaire imparfait :

Le fœtus prématuré n’a que des réserves limitées en système tampon, ce qui diminue sa capacité de résister à l’hypoxie et l’entraîne plus rapidement vers l’acidose métabolique. On a montré qu’en cas de rythme cardiaque fœtal pathologique, il existe une chute plus rapide du pH et une élévation des lactates plus importante chez le prématuré que chez le fœtus à terme. Cette acidose a d’autant plus de conséquences que la prématurité est grande.

La fragilité avérée des prématurés impose donc d’intervenir sans délais en cas d’apparition d’anomalies du rythme cardiaque fœtal en cours de travail.

Fragilité sur le plan neurologique [2]

La part respective du traumatisme obstétrical et de la prématurité dans les complications neurologiques est discutée [3–5]. Les leucomalacies périventriculaires (LMPV) et les hémorragies intracrâniennes sévères (HIC) sont les principales lésions responsables de séquelles neuropsychiques chez les enfants nés prématurés. Si la physiopathologie des LMPV fait intervenir l’ischémie et l’inflammation et non pas le traumatisme, la situation est plus complexe pour les HIC. Les hémorragies sous-épendymaires retrouvées dans 50 à 70 % des naissances prématurées n’ont pas de retentissement en période néonatale. Les hémorragies intraventriculaires sont de bon pronostic quand elles sont isolées. Rarement elles peuvent se compliquer d’une dilatation ventriculaire. L’hémorragie intraparenchymateuse (HIP) est la plus grave, elle est responsable d’un taux élevé de mortalité néonatale précoce et de lourdes séquelles intellectuelles et motrices [6].

On a longtemps admis que l’accouchement par voie vaginale, par l’ intermédiaire d’un facteur mécanique, était responsable de complications neurologiques hémorragiques. En fait de nombreux travaux ont montré que le travail lui-même, surtout sa phase active, pouvait être délétère, limitant la responsabilité du dégagement proprement dit et l’intérêt de la césarienne prophylactique en cour de travail déjà installé.

Données de la littérature

La méta-analyse de Grant et Glazener n’a permis d’identifier que six études randomisées réalisées sur les quatre continents mais ne rassemblant que 122 patientes. Ces six études ont toutes été abandonnées pour des problèmes de recrutement, ce qui explique le faible effectif global, trop réduit pour conclure et donner des recommandations formelles sur la voie d’accouchement du prématuré. Les auteurs soulignent que la césarienne élective conduit à une morbidité maternelle élevée et à une interruption intempestive de certaines grossesses dont le travail prématuré aurait pu s’arrêter spontanément.

Les études rétrospectives abondent. Thorp [10] sur une population de 12788 prématurés nés entre 23 et 34 SA montre que la césarienne a un effet protecteur vis-à-vis des HIC sévères [11] seulement pour les prématurissimes (25-26 SA). Le biais évoqué est celui de l’association du choix de la voie basse à un relatif « abandon » du fœtus en cas de situations jugées compromises. Il ressort de la littérature que le parti pris de prise en charge ou d’abandon du prématuré pèse considérablement sur son avenir [12].

En France, grâce au réseau AUDIPOG de 1998 à 2005 (figure 51.1), on constate une tendance à l’augmentation des taux de césariennes avant travail avant 37 SA avec une tendance plus marquée pour les termes 28-30 SA [13].

Figure 51.1 Taux de césariennes avant travail (grossesses uniques, naissantes vivantes) en fonction de trois périodes selon l’âge gestationnel ; source : réseau AUDIPOG.

1998 à 2000 : n = 26 188 ; 2001 à 2003 : n = 26 409 ; 2004 à 2005 : n = 14 183.

La figure 51.2 montre l’évolution des pratiques aux États-Unis pour des termes correspondant à la grande prématurité. On constate au cours de la décennie de 1990 à 2000 une tendance notable à l’augmentation des taux de césariennes dès 23 SA [14].

Figure 51.2 Taux de césariennes aux États-Unis de 1990 à 2000 pour des termes de 22 à 26 SA.

Difficultés techniques

Le segment inférieur de l’utérus n’est pas encore formé. Aussi certains préfèrent une incision verticale à une incision horizontale surtout lorsque la présentation est en siège ou en transverse. Une incision verticale garantit une extraction plus facile et reste à distance des pédicules utérins, mais elle est plus probablement corporéale. L’avenir obstétrical de ces hystérotomies à tout petit terme n’est pas encore connu [15].

Il faut souligner enfin que la morbidité maternelle postopératoire de ces césariennes prophylactiques ou en cours de travail est 6 fois plus importante qu’après un accouchement sans qu’aucun bénéfice n’ait pu être démontré pour le nouveau-né [16].