Recommandations de dépistage de la rétinopathie diabétique

En France, les recommandations de l’ALFEDIAM (1996), celles de l’ANAES (1999), ainsi que celles de l’AFSSAPS (2006) et récemment de la HAS (2007), préconisent une surveillance annuelle du fond d’œil de tout patient diabétique [1–5]. Ceci est en accord avec la majorité des recommandations internationales, même s’il existe des variantes selon les pays (Tab. 5.1). En effet, la fréquence du dépistage peut être modulée en fonction du terrain diabétique : un dépistage de la rétinopathie diabétique tous les 2 ans chez un patient diabétique de type 2 sans facteurs de risque majeur, et sans rétinopathie diabétique semble suffisant. Les études épidémiologiques les plus récentes ne montrent, en effet, aucun cas d’évolution de tels patients vers une forme sévère de rétinopathie diabétique en un an [6]. En revanche, les patients à risque (diabète ancien, mauvais équilibre glycémique et/ou tensionnel, traitement par insuline) doivent être impérativement dépistés tous les ans.

Tableau 5.1 Recommandations pour le dépistage de la rétinopathie diabétique (RD) en fonction des pays. Il faut donc distinguer le cas des diabétiques de type 1 de celui des diabétiques de type 2

Modalités de l’examen de dépistage de la rétinopathie diabétique

Il existe deux modalités de dépistage de la rétinopathie diabétique : l’ophtalmoscopie indirecte et la photographie du fond d’œil. L’angiographie à la fluorescéine n’est pas un examen de dépistage du fait de son caractère invasif, de son coût et de ses risques. Il n’y a donc aucune indication de l’angiographie en fluorescence pour la prise en charge de la rétinopathie diabétique tant que le fond d’œil est normal (ANAES, 1999) [1].

Patients concernés par le dépistage de la rétinopathie diabétique par photographies du fond d’œil

Relève du dépistage de la rétinopathie diabétique par photographies du fond d’œil tout patient diabétique (type 1, type 2 ou autre type de diabète) à partir de l’âge de 10 ans, sans limite supérieure d’âge :

Cette méthode d’examen par photographies du fond d’œil (prise de 2 à 3 photographies de 45°) n’est pas appropriée pour la surveillance de la rétinopathie diabétique, chez des patients ayant une rétinopathie diabétique avérée > stade de rétinopathie diabétique non proliférante minime. Ces patients doivent en effet obligatoirement bénéficier d’un examen complet du fond d’œil après dilatation pupillaire par un ophtalmologiste, et des examens complémentaires adaptés. En effet, par cette méthode, seule est visualisée une partie du fond d’œil, conduisant à sous-estimer la gravité de la rétinopathie diabétique.

Prise des photographies du fond d’œil

Le protocole de dépistage de la rétinopathie diabétique doit comprendre au minimum 2 photographies couleur de 45° de chaque œil, l’une centrée sur la macula, l’autre sur la papille. Un 3^e champ, en temporal de la macula, est facultatif (Fig. 5.1).

Fig. 5.1 Protocole de dépistage de la rétinopathie diabétique par photographies du fond d’œil.

Il consiste en 2 photographies couleur de 45° de chaque œil, l’une centrée sur la macula (a), l’autre sur la papille (b). Ces 2 photographies doivent être de bonne qualité et être interprétables.

La prise de photographies peut être réalisée sans dilatation pupillaire, à l’aide d’un rétinographe couleur non mydriatique, par un/une orthoptiste de préférence, ou à défaut, par un/une infirmière, ou bien sûr un médecin. Le personnel chargé de la prise de photographies du fond d’œil pour le dépistage de la rétinopathie diabétique doit faire l’objet d’une formation initiale, ainsi que d’une procédure de formation continue visant à garantir une qualité optimale des photographies du fond d’œil.

En cas d’impossibilité d’obtenir des clichés de bonne qualité, une mydriase pharmacologique (une goutte de tropicamide à 0,5 % dans chaque œil) peut être réalisée par du personnel formé à cet effet, notamment infirmier et orthoptiste. En effet, d’après 3 études portant sur 129 patients [20, 21] et 2 recommandations [9,22] reposant sur les données de la littérature et sur l’avis d’experts, les risques liés à la dilatation pupillaire par tropicamide sont proches de zéro.

En cas d’échec, le patient sera adressé à l’ophtalmologiste pour un examen du fond d’œil après dilatation pupillaire.

Interprétation des photographies du fond d’œil

L’interprétation des photographies du fond d’œil doit être obligatoirement réalisée par un ophtalmologiste et être effectuée dans un délai d’une semaine maximum, d’après les recommandations de la HAS.

Un écran d’au moins 19 pouces doit être utilisé pour la lecture des images.

Pour que les clichés soient jugés comme interprétables, il est indispensable que les 2 clichés maculaire et nasal soient interprétables, en particulier la région centro-maculaire (fovéale). Les clichés doivent être jugés ininterprétables si leur définition est insuffisante (vaisseaux rétiniens de 2^e ordre non analysables), si moins des 2/3 d’une des images est analysable, et obligatoirement, si le centre de la macula n’est pas analysable (Fig. 5.2).

Fig. 5.2 Interprétabilité des photographies du fond d’oeil.

a. Cliché interprétable. Plus des 2/3 de l’image sont analysables ainsi que la région centromaculaire.

b. Cliché non interprétable. La visibilité du fond d’oeil est insuffisante pour permettre l’interprétation de cette image.

c. Cliché non interprétable car la région centromaculaire n’est pas analysable.

d. Cliché non interprétable car moins des 2/3 de l’image est analysable.

La classification de la rétinopathie diabétique utilisée pour le dépistage de la rétinopathie diabétique est dérivée de la classification simplifiée de l’ETDRS et des classifications de dépistage anglo-saxonnes [22] (Tab. 5.2).

Tableau 5.2 Classification de dépistage de la rétinopathie diabétique

* RD : rétinopathie diabétique

** RDNP : rétinopathie diabétique non proliférante.

Les comparaisons par rapport aux photographies standard sont des comparaisons en termes de densité de lésions, à faire de manière relativement instinctive. Il ne s’agit pas de comparer le nombre total de lésions visibles sur la photo ETDRS par rapport à celui de la photo de dépistage, car les photos n’ont pas le même angle (45° pour la photo de dépistage contre 30° pour l’ETDRS).

Classification de la maculopathie (Tab. 5.3)

Tableau 5.3 Classification de la maculopathie pour le dépistage de la RD

Exemples (Fig. 5.3)

Fig. 5.3 Exemples pratiques de dépistage de la rétinopathie diabétique.

a et b. Rétinopathie diabétique non proliférante minime. Il existe 2 microanévrismes au pôle postérieur, l’un situé sous l’arcade temporale vasculaire supérieure, et l’autre près de la veine temporale inférieure.

c et d. Rétinopathie diabétique non proliférante modérée. Il existe des hémorragies rétiniennes au pôle postérieur et en nasal de la papille, dont la densité est inférieure à celle de la photographie standard 2a de l’ETDRS.

e et f. Rétinopathie diabétique proliférante sévère. Il existe des néovaisseaux prépapillaires sur la moitié supérieure de la papille ainsi que plusieurs bouquets de néovaisseaux prérétiniens.

Conduite à tenir

La stratégie de dépistage de la rétinopathie diabétique doit aboutir au diagnostic de toutes les formes sévères de rétinopathie diabétique (≥ rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou œdème maculaire modéré ou sévère).

Ainsi, il est recommandé d’adresser systématiquement à l’ophtalmologiste, si la prise de photographies a été réalisée à distance :

Les délais maximum recommandés pour la réalisation d’un examen complet chez l’ophtalmologiste sont les suivants :

Les autres patients diabétiques (sans rétinopathie diabétique ou avec une rétinopathie diabétique non proliférante minime) doivent être informés de la nécessité de faire périodiquement un examen ophtalmologique complet chez l’ophtalmologiste.

Procédures d’assurance qualité

Des procédures de double lecture doivent être mises en place, en particulier si le dépistage est réalisé en dissociant la prise de photographies et leur interprétation.

Au niveau du site de dépistage, plus de 90 % des patients doivent avoir des clichés non interprétables. Si cet objectifn’est pas atteint, il est recommandé que les personnels prenant les photographies du fond d’œil bénéficient d’une formation complémentaire, ou de remettre en cause les conditions pratiques d’examen (mauvaise installation, condition d’obscurité…).