5: Prélèvements fœtaux

Chapitre 5 Prélèvements fœtaux



F. Biquard, C. Lefebvre-Lacœuille, P. Descamps


Depuis quarante ans, les obstétriciens réalisent des prélèvements ovulaires pour le diagnostic d’anomalies chromosomiques, de maladies génétiques mais aussi d’infection fœtale et d’anémie fœtale. Le nombre de prélèvements a augmenté en premier lieu du fait de l’évolution des techniques de cytogénétique, de génétique moléculaire couplée à une meilleure connaissance des maladies génétiques et des anomalies géniques à leur origine, et en second lieu du fait de l’amélioration des performances de dépistage et de diagnostic des échographistes en période prénatale ; il est aussi lié à la mise en place à l’échelle de la France d’une stratégie de dépistage de la trisomie 21. Les prélèvements fœtaux sont des gestes invasifs intra-ovulaires qui présentent des risques maternels et fœtaux. L’objectif du prélèvement ovulaire est d’obtenir des cellules fœtales pour réaliser un diagnostic. Les plus fréquents sont l’amniocentèse qui recueille des cellules cutanées fœtales, la trophocentèse qui recueille des villosités choriales et la ponction de sang fœtal des éléments figurés du sang.


Quel que soit le prélèvement réalisé, sont nécessaires :


• un consentement écrit de la patiente : pour tout prélèvement fœtal, l’opérateur doit avoir recueilli le consentement écrit de la patiente après information, en particulier sur les risques maternels et fœtaux du geste (décret du 6 mai 1995, arrêté du 30 septembre 1997, arrêté du 23 juin 2009, arrêté du 19 février 2010) (encadré 5.1) ;

• des conditions d’asepsie rigoureuse : le prélèvement ovulaire doit être réalisé dans des conditions d’asepsie rigoureuse. La patiente est installée si possible dans un local réservé aux prélèvements fœtaux. L’opérateur muni de gants stériles, d’un masque chirurgical et les cheveux protégés désinfecte soigneusement le site de prélèvement et le délimite par des champs stériles ;

• un guidage échographique : tout geste ovulaire invasif doit être réalisé sous contrôle visuel permanent échographique permettant de diriger l’aiguille à travers la paroi maternelle vers une cible intra-utérine. Cet échoguidage est réalisé soit par une aide, soit par le ponctionneur lui-même. La sonde d’échographie, protégée dans un sac stérile et tenue à angle droit par rapport à la table d’examen, doit permettre de visualiser la paroi abdominale maternelle et la cible intra-utérine placée au centre de l’écran, et être maintenue fixe pendant toute la durée du geste. L’aiguille, devant rester sous contrôle échographique sur tout son trajet, est introduite à 2–3 cm du bord de la sonde avec un angle de 45° avec la table ou l’axe vertical de la sonde.


Encadré 5.1 Information et consentement de la femme enceinte à la réalisation du prélèvement et d’une ou de plusieurs analyses en vue d’un diagnostic prénatal in utero (en référence aux articles R. 2131-1 et R. 2131-2 du Code de la santé publique)


Je soussignée


atteste avoir reçu du docteur


au cours d’une consultation médicale :


1 Des informations relatives :


• aux risques pour l’enfant à naître d’être atteint d’une affection d’une particulière gravité ;

• aux caractéristiques de cette affection ;

• aux moyens de la diagnostiquer ;

• aux possibilités thérapeutiques.

2° Des informations sur les analyses biologiques qui m’ont été proposées en vue d’établir un diagnostic prénatal in utero :


• sur les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement de liquide amniotique, de villosités choriales ou de sang fœtal, nécessaire pour réaliser ces analyses ;

• sur la nécessité d’un second prélèvement en cas de mise en culture de cellules fœtales et d’échec de celle-ci ;

• sur le fait que l’analyse peut révéler d’autres affections que celle recherchée dans mon cas ;

• sur le fait que le résultat de l’examen me sera rendu et expliqué par le médecin qui me l’a prescrit,

consens au prélèvement de


ainsi qu’à l’analyse ou aux analyses de


pour laquelle ou lesquelles ce prélèvement est effectué.


Cette (ou ces) analyse (s) sera (seront) réalisée(s) dans un établissement public de santé ou un laboratoire d’analyses de biologie médicale autorisé à les pratiquer :


L’original du présent document est conservé dans le dossier médical de la patiente.


Une copie de ce document m’est remise ainsi qu’au praticien devant effectuer les analyses.


L’établissement public de santé ou le laboratoire d’analyses de biologie médicale dans lequel exerce le praticien ayant effectué les analyses conserve ce document dans les mêmes conditions que le compte rendu de l’analyse.


Date :


Signature du praticien


Signature de l’intéressée



Amniocentèse


C’est la technique de prélèvement ovulaire la plus utilisée en France. En 2003, l’enquête périnatale montre que 15 % des femmes enceintes en ont bénéficié. Selon le terme de réalisation, on distingue l’amniocentèse ultraprécoce de 13 à 15 SA, l’amniocentèse précoce de 16 à 20 SA et l’amniocentèse tardive après 20 SA. La meilleure période est la 17e semaine, où le rapport cellules fœtales desquamées sur amniocytes dans le liquide amniotique est le plus favorable.



Technique


Le prélèvement de liquide amniotique s’effectue en ambulatoire chez une patiente non à jeun et après réalisation d’une échographie permettant de vérifier le terme, la vitalité fœtale, la quantité de liquide amniotique, la position du placenta et l’accessibilité d’une citerne de liquide amniotique.


Après installation de la patiente respectant une asepsie rigoureuse, l’échographie permet de choisir le site de ponction. On le situe si possible au niveau de la plus grande citerne de liquide amniotique et à distance du placenta. La ponction transplacentaire ne peut cependant pas toujours être évitée, notamment en cas d’insertion antérieure du placenta. Sa réalisation pourrait augmenter le risque d’allo-immunisation fœtomaternelle mais ne semble pas exposer à un risque plus grand d’avortement [1–3]. Le site de ponction doit éviter la région de la plaque choriale riche en vaisseaux.


L’aiguille utilisée est le plus souvent une aiguille de 20 gauges de 9 à 15 cm de long. Sous guidage échographique, l’aiguille est introduite par voie transabdominale sans nécessité de réalisation d’une anesthésie locale préalable. Son passage au travers des membranes doit être franc et rapide pour éviter de refouler l’amnios sans le traverser. L’aiguille en place et le mandrin retiré, le liquide amniotique est prélevé. Les deux premiers millilitres, en raison du risque de contamination par des cellules maternelles, ne sont pas utilisés pour les analyses fœtales mais peuvent être adressés en bactériologie en vue de dépister les contaminations peropératoires. Ensuite, 1 mL de liquide amniotique par semaine d’aménorrhée avant 20 SA ou 20 mL après ce terme sont prélevés et rapidement adressés au laboratoire de cytogénétique, de biologie moléculaire ou de biochimie en fonction des analyses demandées.


Après retrait de l’aiguille, l’activité cardiaque fœtale, les mouvements actifs fœtaux et l’absence de saignements sont contrôlés. Au décours d’une surveillance d’au moins deux heures s’assurant de l’absence de survenue d’une hydrorrhée post-amniocentèse, la sortie de la patiente est autorisée.


Après réalisation de ce geste, comme pour tout acte opératoire, un compte rendu est rédigé, signalant notamment la quantité de liquide amniotique prélevé, sa couleur, la réalisation ou non d’un passage transplacentaire, les difficultés techniques et la réalisation ou non d’insertion multiple de l’aiguille.



Complications et risques



Échec de prélèvement


Les échecs de réalisation d’une amniocentèse sont rares et directement liés à l’expérience de l’opérateur. Ils sont le plus souvent en rapport avec des conditions locales difficiles : obésité maternelle majeure, utérus fibromateux avec un ou des fibromes antérieurs s’interposant sur le trajet de ponction, interpositions de la vessie et de l’intestin sur le trajet de ponction en cas notamment d’utérus rétroversé ou cicatriciel, ou d’oligoamnios gênant la visualisation échographique de la cavité amniotique.


Dans ces situations difficiles, la patiente est convoquée une semaine plus tard pour une nouvelle tentative de prélèvement. En cas d’anamnios ou d’oligoamnios très sévère, on peut être amené à ne réaliser le prélèvement qu’après une amnio-infusion préalable.



Risques obstétricaux



Pertes fœtales


Le taux de pertes fœtales lié au prélèvement ovulaire est difficile à évaluer. Les différentes études ne comparent pas les mêmes issues de grossesse, pertes fœtales avant 24 SA, 28 SA ou à terme. Par ailleurs, les interruptions de grossesse secondaires à un caryotype anormal ne sont pas prises en compte. Dans toutes les études, des patientes sont perdues de vue et peut-être à cause d’une perte fœtale. Les facteurs connus d’augmentation du risque sont l’âge maternel supérieur à 35 ans, les saignements ovulaires préalables pendant la grossesse, les antécédents de fausses couches précoces, un taux élevé d’α-fœtoprotéine au dépistage par marqueurs sériques du 2e trimestre et l’inexpérience de l’opérateur. Le taux de perte fœtale attribué au prélèvement est estimé entre 0,06 et 1 % [4, 5].


Dans le cas particulier des amniocentèses du 1er trimestre, les taux de pertes fœtales sont plus importants qu’au 2e trimestre mais aussi par rapport à ceux rapportés pour les trophocentèses [6, 7].



Traumatisme direct du fœtus


Ce type de complication n’a été pas été décrit depuis la systématisation du guidage échographique.



Traumatisme indirect du fœtus


Des pieds varus équins et des luxations congénitales de hanche ont été décrits, en particulier après amniocentèse ultraprécoce [6, 8–10] et fuite chronique de liquide amniotique, et pourraient être secondaires à l’oligoamnios induit.



Perte de liquide amniotique


Sa fréquence est estimée à 2 % des cas [11]. Dans la majorité des cas elle est temporaire et sans conséquence à long terme pour le fœtus. La fuite dure environ une semaine et s’arrête d’elle-même. En cas de rupture prolongée des membranes, le pronostic est lié à la quantité résiduelle de liquide amniotique avec un risque infectieux maternofœtal, un risque d’accouchement prématuré, de déformations squelettiques et d’hypoplasie pulmonaire.



Complications infectieuses


L’infection amniotique est rare, de l’ordre de 1 ‰, mais potentiellement grave mettant en jeu le pronostic vital maternel. Son risque de survenue justifie l’application rigoureuse de mesures d’asepsie lors de la réalisation du geste.



Transmission maternofœtale d’agents infectieux chroniques


Il existe un risque potentiel de transmission de certains virus comme le VIH, les virus de l’hépatite B et C ou le cytomégalovirus. Le risque est d’autant plus à envisager que la virémie maternelle est élevée et le prélèvement potentiellement hémorragique, en particulier s’il est transplacentaire.



Allo-immunisation Rhésus


Le risque d’allo-immunisation Rhésus lié au passage transplacentaire d’hématies fœtales est plus important en cas de ponction transplacentaire ou de liquide amniotique sanglant. La prophylaxie de cet accident est indispensable chez les patientes Rhésus négatif par injection d’immunoglobulines anti-D.



Échec de culture et mosaïcisme


Le risque d’échec de culture est estimé à 0,1 %. Le risque de mosaïcisme à 0,25 % [12].



Suivi postnatal à long terme


Aucune conséquence néfaste sur le développement à long terme des enfants n’a été mise en évidence après réalisation d’une amniocentèse standard [13].



Indications


Le prélèvement de liquide amniotique permet trois grands types d’études réalisées sur les cellules fœtales ou sur le surnageant du liquide après centrifugation : génétiques (analyses cytogénétiques et moléculaires), infectieuses et biochimiques (dosages enzymatiques ou d’enzymes digestives).


Les principales indications de l’amniocentèse sont citées dans le tableau 5.1.


Tableau 5-1 Principales indications de l’amniocentèse.



























Indications Analyse demandée
Femme à risque de trisomie 21 fœtale ≥ 1/250 imageCaryotype fœtal
Parents porteurs d’une anomalie chromosomique
Antécédents d’anomalie chromosomique
Signes d’appel échographiques
Antécédents de maladie génique Étude de génétique moléculaire
Maladie héréditaire du métabolisme Dosages enzymatiques
Suspicion de non-fermeture du tube neural Électrophorèse de l’acétylcholinestérase
Infection maternofœtale PCR, culture


Prélèvements de villosités choriales


Développé en France depuis le début des années 1980, le prélèvement de villosités choriales, ou biopsie de trophoblaste, ou choriocentèse, permet d’obtenir un diagnostic chromosomique, cytogénétique ou biochimique dès la 11e SA. Ce prélèvement permet le recueil de cellules cytotrophoblastiques qui ont la particularité d’avoir un index mitotique élevé permettant une analyse des mitoses spontanées sans culture préalable et donc une étude chromosomique par examen direct. Le caryotype fœtal est obtenu en 24 heures et une mise en culture du prélèvement est recommandée pour mettre en évidence les discordances fœtoplacentaires (1 à 2 %).



Technique


Le prélèvement de villosités choriales s’effectue en ambulatoire chez une patiente non à jeun et après réalisation d’une échographie permettant de vérifier le terme, la vitalité embryonnaire, et de localiser le trophoblaste et son accessibilité pour le prélèvement.


Toujours réalisé sous échoguidage, le prélèvement peut être réalisé par voie transabdominale ou transcervicale.


La voie d’abord transabdominale est le plus souvent préférée en raison de sa simplicité et de son taux moindre de complications, notamment infectieuses. Après installation de la patiente respectant une asepsie rigoureuse, l’échographie permet de choisir le site de prélèvement localisé au niveau de la portion la plus accessible et si possible la plus large du trophoblaste. Une anesthésie locale à la Xylocaïne® 1 % est réalisée dans un premier temps au niveau de ce site. On introduit ensuite une aiguille de 19 ou 20 gauges préalablement héparinée dans le trophoblaste. Lorsque celui-ci est atteint, l’aiguille est raccordée, après retrait du mandrin, à une seringue de 20 mL qui contient 2 à 3 mL de milieu de transport. Après création d’une dépression de 10 cm3 directement par la seringue ou par l’intermédiaire d’une pince à dépression, l’aspiration est réalisée par des petits mouvements de va-et-vient de l’aiguille au sein de la masse trophoblastique. Trois allers-retours sont préconisés pour obtenir un prélèvement de qualité correcte. L’aiguille est retirée tout en maintenant la dépression. Son contenu et celui de la seringue sont vidés dans une cupule contenant du milieu de culture. Les villosités choriales sont alors triées et placées par l’opérateur dans un tube de culture adéquat et rapidement envoyées au laboratoire. La quantité minimale de trophoblaste nécessaire est de 5 à 10 µg pour la réalisation d’un caryotype fœtal et plus importante pour la réalisation de techniques de biologie moléculaire. Dans les cas rares, pour un opérateur entraîné, de prélèvement jugé insuffisant, une nouvelle biopsie est réalisée. Au cours d’une même séance, il est réalise au maximum deux tentatives de prélèvement. Une variante de cette technique utilise une pince à biopsie introduite dans une aiguille de 16–18 gauges. Après retrait de l’aiguille, la vitalité embryonnaire et l’absence d’hématome au niveau du site de prélèvement sont contrôlées par échographie. Au décours d’une surveillance de deux heures satisfaisante, la sortie de la patiente est autorisée.


Le prélèvement de villosités choriales par voie d’abord transcervicale s’effectue après mise en position gynécologique de la patiente et désinfection locale, vulvaire puis vaginale, soigneuse. La lèvre antérieure du col utérin est saisie par une pince de Pozzi pour réaliser une traction cervicale et ainsi réduire l’antéflexion utérine. Le remplissage vésical peut être nécessaire pour permettre d’aligner la cavité utérine et l’axe du col utérin. Une pince à biopsie, de 25 cm de long et de 2 mm de diamètre, est introduite dans le canal endocervical et placée au contact du trophoblaste. Le prélèvement est réalisé en ouvrant et en fermant la pince dans l’épaisseur du trophoblaste. Après fermeture, la pince est retirée. Le prélèvement est placé dans un tube contenant le milieu de transport et acheminé au laboratoire. La technique est indolore. Une seule introduction est le plus souvent suffisante. Parfois plusieurs introductions, au maximum trois, sont nécessaires pour réaliser un prélèvement suffisant. Des métrorragies de faibles abondances sont fréquentes après ce geste et s’estompent dès les premières 24 heures. Une alternative à cette technique de prélèvement utilise un cathéter dans lequel sont aspirées les villosités choriales grâce une dépression créée par une seringue de 20 mL appliquée à l’extrémité du cathéter.


Après réalisation de ce geste, comme pour tout acte opératoire, un compte rendu est rédigé, signalant notamment le nombre d’insertions de la pince, le nombre d’aller et retour réalisé au sein du trophoblaste et la quantité de trophoblaste prélevé, appréciée de façon semi-quantitative ou par pesée.

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Jul 8, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 5: Prélèvements fœtaux

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