L’innocuité de la TGI tant pour la mère que pour le fœtus est communément admise [5]. Dans une étude de 756 femmes chez qui avait été porté le diagnostic de TGI, il n’a été observé aucune complication hémorragique maternelle et qu’un cas de thrombopénie néonatale sans rapport avec la pathologie maternelle (thrombopénie secondaire à une pathologie médullaire néonatale) [3].

Tableau 38-2 Principales caractéristiques de la thrombopénie gestationnelle idiopathique (TGI) et du purpura thrombopénique auto-immun (PTAI).

	PTAI	TGI
Fréquence	Rare 4 % des thrombopénies maternelles	Fréquente 75 % des thrombopénies maternelles
Compte plaquettaire	Variable Pouvant être inférieur < 30 G/L	Rarement < 80 G/L
Manifestations hémorragiques actuelles ou antérieures à la grossesse	Possible	Classiquement non
Âge de survenue de la thrombopénie maternelle	Variable Peut être présent au 1^er ou au 2^e trimestre	Classiquement au 3^e trimestre
Thrombopénie connue avant la grossesse	Possible	Classiquement non
Autre maladie immunologique connue (LES, SAPL)	Possible	Classiquement non
Mécanismes physiopathologiques principaux	Immunologique : auto-anticorps dirigés contre des antigènes plaquettaires	Hémodilution gravidique Accélération de la clairance plaquettaire au niveau placentaire
Identification d’anticorps antiplaquettes (tests directs ou indirects sériques)	Généralement positive mais peut être négative	Généralement négative mais peut être positive
Risque hémorragique maternel	Oui, si thrombopénie < 30 G/L	Classiquement non
Risque de thrombopénie néonatale	Oui (10–25 %) Risque imprévisible*	Non
Risque d’hémorragie intracrânienne	Oui Risque inférieur à 1 %	Non
Mode d’accouchement	Conditionné par des indications obstétricales	Conditionné par des indications obstétricales
Normalisation de la numération plaquettaire à 3 mois en post-partum	Non	Oui

LES : lupus érythémateux systémique ; SAPL : syndrome des anticorps antiphospholipides.

* Sauf en cas d’existence d’un cas index, c’est-à-dire d’une thrombopénie néonatale lors d’une précédente grossesse chez une patiente présentant un PTAI.

Elle est caractérisée par (i) une thrombopénie modérée (elle est exceptionnellement inférieure à 70 G/L et est comprise entre 130 à 150 G/L dans 66 % des cas) [5], (ii) survenant le plus souvent au 3^e trimestre de la grossesse, (iii) chez une femme enceinte ne présentant aucune pathologie, n’ayant aucune anomalie des autres lignées sanguines sur la numération-formule sanguine, et avec un bilan d’hémostase normal, (iv) sans antécédent de thrombopénie (sauf au cours d’une grossesse antérieure), (v) sans association à une thrombopénie fœtale ou néonatale, (vi) d’évolution spontanément favorable après l’accouchement (délai maximal de 12 semaines) (voir tableau 38.2). Pour certains auteurs, seul ce dernier critère permet de différencier la TGI du PTAI [5, 6], le diagnostic étant alors rétrospectif. Les mécanismes physiopathologiques principaux de la TGI sont une hémodilution gravidique et surtout une accélération de la clairance plaquettaire au niveau placentaire.

Le diagnostic différentiel avec un PTAI est d’autant plus difficile que la thrombopénie est modérée, stable au cours de la grossesse, découverte au 3^e trimestre, sans compte antérieur plaquettaire disponible. Bien que les mécanismes physiopathologiques de la TGI et du PTAI soient différents, la recherche d’anticorps antiplaquettes (tests directs ou indirects sériques) n’est pas discriminante puisque des positivités ont été retrouvées dans ces deux circonstances [7, 8]. En cas de suspicion de TGI, il est recommandé de ne réaliser qu’une seule surveillance plaquettaire hebdomadaire afin de s’assurer de l’absence de survenue d’une thrombopénie sévère qui serait alors susceptible de remettre en cause le diagnostic initial et de faire suspecter la présence d’un PTAI [5]. Le diagnostic définitif de TGI ne sera réalisé qu’après le contrôle d’une numération plaquettaire qui devra être normale à 3 mois du post-partum pour formellement éliminer un PTAI [5, 6]. Une numération plaquettaire au cordon n’est d’aucune utilité en cas de TGI mais est généralement facilement réalisée du fait de son caractère peu invasif et de la difficulté d’affirmer formellement le diagnostic de TGI en cours de grossesse [5].

Purpura thrombopénique auto-immun chez la femme enceinte (voir tableau 38.2)

Son incidence est de 1 à 5 pour 10 000 grossesses [9], soit une fréquence cent fois moins fréquente que celle de la TGI [2]. Chez la femme non enceinte, le PTAI est essentiellement un diagnostic d’élimination ; en particulier, l’ensemble des autres causes de thrombopénie maternelle (voir tableau 38.1) doit être éliminé par l’interrogatoire, l’examen clinique et un bilan sanguin. Un myélogramme ne sera réalisé qu’en cas de suspicion de maladie hématologique (leucémie, lymphome, etc.). Concernant les tests de mises en évidence d’anticorps antiplaquettes , s’ils ont fait l’objet de nombreuses études, leur place en routine dans le diagnostic de PTAI est controversée. Schématiquement, deux approches peuvent être envisagées. La première est la recherche (par immunofluorescence la plupart du temps) des immunoglobulines fixées à la surface plaquettaire du patient (test direct). Malheureusement, une augmentation de ces immunoglobulines est également retrouvée dans le cadre des thrombopénies non immunologiques (le sepsis par exemple), rendant ce test peu sensible ou spécifique. La seconde approche est la mise en évidence d’anticorps sériques dirigés contre les glycoprotéines de membrane plaquettaire. Le test le plus développé et reconnu est le MAIPA (monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigen). Tout comme les tests directs, sa spécificité et sa sensibilité sont faibles. De ce fait, ces tests ne sont pas recommandés en routine pour le diagnostic de PTAI, mais peuvent avoir leur utilité dans certains cas particuliers (grade C de la British Society of Haematology) [2]. Les éléments devant faire suspecter ce diagnostic chez une femme enceinte sans antécédents sont (i) la découverte d’une thrombopénie au 1^er trimestre de la grossesse ou l’existence d’une thrombopénie (non explorée) avant la grossesse, (ii) la présence d’une thrombopénie profonde (< 80 G/L), et éventuellement la notion d’hémorragies cutanéomuqueuses inexpliquées antérieures à la grossesse (voir tableau 38.2). Quand un PTAI est suspecté, il semble utile de réaliser un bilan auto-immun à la recherche d’un syndrome des antiphospholipides ou d’un lupus érythémateux systémique.

Pronostic maternel

L’évolution de la thrombopénie maternelle est imprévisible. Le risque maternel est essentiellement hémorragique et fonction du taux de plaquettes. Comme dans la population générale, des manifestations hémorragiques cutanéomuqueuses et viscérales peuvent apparaître pour des taux de plaquettes respectivement inférieurs à 30 G/L et 10 G/L [10]. Enfin, une thrombopénie sévère expose théoriquement à un risque accru d’hémorragie du post-partum et à d’éventuelles complications anesthésiques [5]. Le devenir maternel au cours de la grossesse des patientes présentant un PTAI a été précisé grâce à l’étude de Webert et al. [11] qui ont analysé rétrospectivement sur une période de 11 ans le devenir de 92 patientes présentant un PTAI ayant eu 119 grossesses. Dans 65,5 % des cas, aucune manifestation hémorragique ne fut observée. Les manifestations hémorragiques mineures (contusions ou manifestations purpuriques), modérées (épistaxis, saignements après un traumatisme, saignement d’une muqueuse) et sévères (hémorragie gastro-intestinale, hématurie) survinrent respectivement dans 12,9, 18,1 et 3,4 % des cas pour un taux de plaquettes majoritairement inférieur à 100 G/L (3–117 G/L). Cependant, aucune de ces manifestations hémorragiques n’a nécessité une prise en charge en hospitalisation [11]. Une analgésie épidurale a été posée sans aucune complication chez 42 patientes (37,2 % des cas). Parmi elles, 6 patientes avaient une thrombopénie comprise entre 50 et 75 G/L, et une patiente avait une thrombopénie inférieure à 50 G/L. Alors que 15,5 % des patientes avaient un taux de plaquettes inférieure à 50 G/L au moment de la naissance, une hémorragie du post-partum ne survint que chez 2 patientes, a priori sans relation avec le taux de plaquettes maternel (119 G/L après un accouchement par les voies naturelles pour l’une patiente, 39 G/L après une césarienne pour l’autre patiente). Aucune patiente ne fut transfusée [11]. Ces données rassurantes suggèrent qu’un traitement maternel au cours de la grossesse aura comme but théorique de limiter le risque de complications hémorragiques maternelles mais aura, comme but pratique, de permettre la pose d’une analgésie locorégionale si la patiente le souhaite (grade C de la British Society of Haematology) [2].

Pronostic fœtal et néonatal

Le risque principal des PTAI est représenté par la possibilité d’une thrombopénie fœtale ou néonatale, voire, au maximum, d’une hémorragie fœtale ou néonatale, en particulier cérébrale. Une thrombopénie néonatale (< 150 G/L) est retrouvée chez 10 à 25 % des nouveau-nés, parmi lesquels seulement 4 à 5 % auront un taux de plaquettes inférieur à 20 G/L [5, 11]. Le risque d’hémorragie sévère néonatale, en particulier d’hémorragie intracrânienne (HIC), est estimé inférieur à 1 %, quel que soit le mode de naissance [2, 5, 11]. Le taux de plaquettes devra être surveillé attentivement dans les jours qui suivent la naissance même chez les nouveau-nés initialement non thrombopéniques, car le nadir survient entre le 2^e et 5^e jour de vie. Le taux de plaquettes chez le nouveau-né n’est corrélé ni au taux de plaquettes maternel, ni au taux d’immunoglobulines antiplaquettes , ni à l’introduction d’un traitement maternel du PTAI. Le seul facteur prédictif démontré de thrombopénie néonatale est l’existence d’un cas index, c’est-à-dire d’une thrombopénie néonatale lors d’une précédente grossesse chez une patiente présentant un PTAI. Un autre facteur prédictif discuté est la présence d’une thrombopénie maternelle chez une patiente présentant un PTAI et ayant été splénectomisée [2]. Enfin, le risque de perte fœtale semble multiplié par trois chez les patientes thrombopéniques au 1^er trimestre et présentant un PTAI secondaire à un lupus érythémateux systémique. Ce risque de perte fœtale ne semble pas majoré quand le PTAI est secondaire à un syndrome des antiphospholipides [12, 13].

Prise en charge thérapeutique

Versant maternel

Le but du traitement maternel est essentiellement de limiter les complications hémorragiques sévères dont le risque est théoriquement d’autant plus grand que la thrombopénie est profonde. Il n’a aucun intérêt pour diminuer le risque de thrombopénie néonatale. La majorité des auteurs ne recommande pas de traiter les patientes asymptomatiques, sans travail, tant que le taux de plaquettes reste supérieur à 20 G/L (grade B de la British Society of Haematology) [2]. Les deux principales options thérapeutiques sont les corticoïdes et les immunoglobulines intraveineuses. Généralement, les corticoïdes sont utilisés en première intention du fait de leur faible coût, à la dose initiale de 1 mg/kg/j (le poids de référence étant le poids avant la grossesse) [14]. Cette posologie pourra être secondairement réduite à la dose minimale efficace. La corticothérapie est efficace chez 70 % des patientes avec un délai variant de 2 à 21 jours [10]. Le traitement de seconde intention est les immunoglobulines intraveineuses (Tégéline®) qui seront introduites en cas d’échec de la corticothérapie ou d’emblée en association avec la corticothérapie en présence de manifestations hémorragiques sévères combinées à une thrombopénie inférieure à 20 G/L [2, 5, 14]. Le schéma classiquement utilisé est une dose de 0,4 g/kg/j pendant 5 jours bien qu’un schéma sur 2 jours, probablement moins contraignant, ait aussi été proposé avec succès (1 g/kg/j pendant 2 jours) [2]. Il est à noter que la posologie d’immunoglobulines intraveineuses préconisée par la Société française d’hématologie chez l’adulte présentant un syndrome hémorragique sévère est de 1 g/kg/j à J1, éventuellement renouvelé à J3 ; c’est pourquoi ce schéma sur 2 jours, en cas de recours aux immunoglobulines, a notre préférence. Le taux de réponse est similaire chez les patientes non enceintes, soit environ 80 % de taux de succès après 2 à 3 semaines de traitement. Les autres options thérapeutiques pour les rares patientes présentant un PTAI sévère avec des manifestations hémorragiques et réfractaires à la corticothérapie et aux immunoglobulines sont (i) la splénectomie avec un taux de succès d’environ de 75 % [2, 5, 14], option privilégiée uniquement au 2^e trimestre du fait des difficultés chirurgicales possibles en relation avec l’augmentation du volume utérin au 3^e trimestre, et (ii) l’azathioprine (Imurel®), option privilégiée au 3^e trimestre [2].

Il est aujourd’hui admis qu’un accouchement (césarienne ou voie basse) ne présente pas de majoration du risque hémorragique maternel quand le taux de plaquettes maternel est supérieur à 50 G/L (grade C de la British Society of Haematology) [2]. Pour certains auteurs, ce risque ne serait toujours pas majoré pour une numération plaquettaire comprise entre 30 et 50 G/L [15]. Il est donc clair qu’il n’y a pas lieu d’avoir recours à des transfusions plaquettaires au moment de la naissance en cas de numération plaquettaire supérieure à 50 G/L, et il semble raisonnable de n’y avoir recours qu’en cas de numération plaquettaire inférieure à 30, voire 20 G/L (cette dernière attitude pouvant être modulée en fonction des antécédents et données obstétricales de la patiente). Certains auteurs préconisent alors de n’utiliser les transfusions plaquettaires qu’en cas de manifestations hémorragiques (et non à titre prophylactique) [16]. Cette dernière attitude a aujourd’hui notre préférence.

Le second but du traitement maternel, trop souvent oublié, est de permettre à la patiente de recourir à une analgésie locorégionale si elle le souhaite. L’objectif du traitement est alors d’obtenir un taux de plaquettes supérieur à 80 G/L. La corticothérapie est privilégiée. Elle ne doit pas être introduite trop tard du fait de l’existence d’un délai d’efficacité pouvant aller jusqu’à 3 semaines (idéalement, le traitement est commencé à partir de 36 SA, mais ce timing peut être modulé en fonction des antécédents obstétricaux de la patiente).

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue