10: Principales anomalies chromosomiques

Chapitre 10 Principales anomalies chromosomiques




Trisomie 21



Épidémiologie


La prévalence de la trisomie 21 était de 1/800 naissances dans les années 1990 ; cependant, avec les stratégies de diagnostic prénatal, cette prévalence a diminué et se situe aujourd’hui aux alentours de 1/1 100 à 1/1 200 [1]. On estime que le taux d’avortements spontanés chez les fœtus porteurs d’une trisomie 21 est de 43 % entre 11 SA et le terme, et de l’ordre de 23 % entre 16 SA et le terme [2].





Prénatal : signes échographiques




2e et 3e trimestres de la grossesse









Profil fœtal (fig. 10.1 a et b). L’étude échographique du profil fœtal permet la mise en évidence de l’absence ou de la brièveté des os propres du nez associées à une hypoplasie de l’étage moyen de la face. Une macroglossie peut être un bon signe pour un échographiste entraîné à la rechercher.





Dépistage mis en œuvre pour le diagnostic de trisomie 21



Stratégie du dépistage


Au début du suivi de la grossesse, le médecin délivre une information à sa patiente sur sa possibilité d’adhérer à une stratégie de dépistage de la trisomie 21 comprenant l’échographie du 1er trimestre et les marqueurs sériques. Il lui propose, en première intention, le dépistage combiné du 1er trimestre, en seconde intention, le dépistage séquentiel intégré du 2e trimestre et, à défaut, le dépistage par les marqueurs sériques du 2e trimestre. En dernier recours et exceptionnellement, il pourra prendre en compte uniquement l’âge maternel si l’échographie du 1er trimestre et les marqueurs sériques des 1er et 2e trimestres n’ont pu être réalisés. Il insiste aussi sur les différences existant entre un test de dépistage et un test diagnostique, ainsi que sur les avantages et les inconvénients de l’amniocentèse et de la choriocentèse. À l’issue de cet entretien, une fois la prise en charge acceptée, la patiente signe un consentement en triple exemplaire (encadré 10.1) [57]. Un exemplaire reste dans son dossier, un lui est remis et le 3e est destiné au médecin biologiste agréé. Par ailleurs, il lui est fourni une fiche de renseignements cliniques contenant toutes les informations nécessaires au calcul de risque ; celle-ci sera complétée par l’échographiste (encadré 10.2). La patiente devra faire réaliser l’échographie chez un praticien identifié dans un réseau de santé périnatale puis avoir son prélèvement sanguin.





Marqueurs biochimiques du 1er trimestre


Les marqueurs du 1er trimestre sont :






Les dosages peuvent être effectués entre 9 et 13 SA, sauf celui de l’inhibine A qui est réalisé entre 11 et 13 SA. Cependant, ce dernier dosage n’est pas utilisé pour le calcul de risque au 1er trimestre. L’évolution spontanée du dosage de la PAPP-A et de la β-hCG est différente au cours de la grossesse : la PAPP-A augmente et la β-hCG diminue, les valeurs médianes évoluant dans le même sens (fig. 10.2).



Les résultats sont exprimés par rapport à la valeur médiane pour un âge gestationnel donné qui, par définition, est à 1 MoM (multiple of the median). Les résultats sont donc rendus en MoM ou en degré d’extrême (1 degré d’extrême correspondant au 95e percentile et – 1 degré d’extrême au 5e percentile). Dans la population des fœtus porteurs de trisomie 21, les médianes sont différentes pour ces deux hormones (fig. 10.3). La fraction libre de la β-hCG et la β-hCG totale sont augmentées respectivement à 1,8 MoM et 1,4 MoM ; la PAPP-A est diminuée à 0,4 MoM. À l’inverse, des taux très bas de PAPP-A et β-hCG, associés à une hyperclarté nucale, sont évocateurs d’une trisomie 18. Une PAPP-A inférieure au 1er percentile est un indicateur de risque de perte fœtale et de retard de croissance intra-utérin.




Risque combiné du premier trimestre


Le risque combiné du 1er trimestre associe les marqueurs suivants : l’âge maternel, la mesure de la clarté nucale pour un âge gestationnel donné, le dosage de la PAPP-A et de la fraction libre de la β-hCG. Ce calcul de risque est réalisé entre 11 et 13 SA + 6 jours. Selon les nouvelles dispositions réglementaires [7], les réseaux de santé périnatale organisent le dépistage. L’échographiste est identifié au sein d’un réseau de santé périnatale par un numéro. Ce numéro ne lui est attribué que s’il a justifié d’une formation initiale en échographie obstétricale et d’une évaluation des pratiques professionnelles sur sa méthodologie de mesure de la longueur craniocaudale et de la clarté nucale ; en outre, il doit s’engager à disposer d’un appareil d’échographie répondant à certaines normes techniques et d’entretien. L’échographie est à réaliser avant le prélèvement sanguin et le calcul de risque est réalisé par le biologiste agréé que si l’échographiste est bien identifié au sein d’un réseau périnatal. Le calcul de risque peut éventuellement être fait par l’échographiste après le prélèvement sanguin par dérogation subordonnée à la conclusion d’une convention au sein d’un réseau de santé périnatale entre l’échographiste, le biologiste agréé et le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN). La patiente est considérée comme à risque de porter un fœtus trisomique 21 si le calcul retrouve un risque supérieur ou égal à 1/250. Par cette procédure, on s’attend à dépister 85 % des fœtus trisomiques pour un taux d’amniocentèse de 5 %. De plus, les marqueurs sériques du premier trimestre peuvent permettre de dépister d’autres anomalies chromosomiques ou d’autres pathologies fœtales.


Jul 8, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 10: Principales anomalies chromosomiques

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