48: Fractures de jambe

Leur classification (figures 48.1 à 48.8)

• de la nature du trait : simple, transversal oblique ou spiroïde, ou complexe, comminutif à 3 ou plusieurs fragments, permettant de définir, comme pour toute fracture, la présence et l’importance ou non d’une console de stabilité ;

• du siège métaphysaire ou diaphysaire : métaphysaire proximal ou distal, qui intervient notamment sur la vascularisation du foyer et sur le mode de contention possible ;

• de l’atteinte des parties molles : aux 3 stades classiques d’ouverture du foyer de Cauchoix et Duparc, nous pensons qu’il faut adjoindre les notions de nécrose potentielle liée à la contusion appuyée (référence à la classification de Gustilo) et au décollement sous-cutané. Ne pas en tenir compte en urgence risque de compromettre gravement le pronostic.

Fig. 48.1 Fractures simples : transversale métaphysaire proximale.

Fig. 48.2 Fractures simples : oblique courte diaphysaire moyenne.

Fig. 48.3 Fractures simples : spiroïde métaphysaire distale.

Fig. 48.4 Fractures complexes : fracture avec un 3^e fragment en aile de papillon par torsion.

Fig. 48.5 Fractures complexes : fracture avec un 3^e fragment en aile de papillon par flexion.

Fig. 48.6 Fractures complexes : fracture bifocale.

Fig. 48.7 Fracture du tibia avec fibula intacte.

Noter le varus du tibia difficilement réductible orthopédiquement.

Fig. 48.8 Fractures complexes : fracture comminutive par flexion.

Classification de Cauchox et Duparc :

– stade 1 : ouverture cutanée peu étendue sans décollement ni contusion dont la suture se fait sans tension.

– stade II : ouverture cutanée plus ou moins souillée avec risque de nécrose cutanée après suture, due à une suture sous tension de la plaie, à une association à décollement ou contusion appuyée et attrition des parties molles modérée.

– stade III : ouverture cutanée large et souillure et attrition importante des parties molles, perte de substance cutanée prétibiale non suturable en regard ou à proximité du foyer de fracture.

Noter qu’en dehors des fractures métaphysaires proximales où le paquet vasculaire est accolé à la face dorsale du tibia, il n’y a que rarement des problèmes vasculonerveux.

Leur bilan complémentaire

Le bilan radiologique est banal mais encore faut-il rappeler la règle simple d’avoir les 2 os dans leur ensemble avec les 2 articulations tibio-fibulaires. Il peut être complété par un angioscanner si les signes cliniques et le Doppler font suspecter une atteinte vasculaire proximale.

• La réduction orthopédique et l’immobilisation plâtrée cruro-pédieuse simple ou avec broches de type Boehler, le plâtre de Sarmiento (figure 48.9) [*] [**]. Le montage de type Boehler est efficace et nous l’avons modifié comme suit : réduction sur table orthopédique par traction entre une broche tibiale haute rétrotubérositaire et une broche calcanéenne. Solidarisation des deux broches par deux tiges latérales de fixateur externe et botte plâtrée. Les tiges latérales peuvent être enlevées vers le 8^e jour et le plâtre complété en cruropédieux. Une autre possibilité est de les laisser 45 jours (à condition de ne pas distendre excessivement la tibio-talienne et la sous-talienne). Puis plâtre de marche.

• L’extension continue par broche ou clou de Steinmann transcalcanéen, d’attente (exceptionnelle) [*].

• L’enclouage centromédullaire, d’alignement, avec alésage et verrouillage statique ou dynamique (figures 48.10 et 48.11) [*] [**].

• L’ostéosynthèse par vis simples, en compression, par plaque diaphysaire ou épiphyso-diaphysaire de contention ou/et de neutralisation [**].

• Le fixateur externe soit d’Hoffmann nouvelle génération, soit des armées, placé de préférence en triangulation ou Orthofix (figures 48.12 à 48.14) [*].

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