Cas 47 Lombalgie et douleur de fesse unilatérale
OBJECTIF
Les cliniciens qui adoptent la stratégie d’éliminer préalablement les pathologies graves sont moins susceptibles d’omettre celles menaçant le pronostic vital.
PATIENT(E)
Une femme de 59 ans, sans excès de poids, qui ne fume pas et ne boit pas d’alcool, et qui travaille dans le milieu médical.
ANTÉCÉDENTS
Une thyroïdectomie vers l’âge de 22 ans. Une histoire de 30 ans de lombalgie intermittente due à une dégénérescence discale intervertébrale lombosacrale. Un cancer du sein 10 ans auparavant qui a été traité par mastectomie puis chimiothérapie au tamoxifène pour cancer hormonodépendant.
DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 47.1)
Lombalgie intermittente avec des douleurs fessière droite et de hanche droite d’étiologie inconnue. La douleur de la fesse et de la hanche est associée à des douleurs nocturnes qui nécessitent un traitement antalgique. Il n’y a pas d’irradiation dans les membres inférieurs. Son périmètre de marche est devenu de plus en plus restreint. Elle a développé récemment des maux de tête importants, et le traitement par tamoxifène a été arrêté et substitué par du létrozole (utilisé principalement pour le traitement de certaines tumeurs du sein chez la femme en postménopause ; en réduisant la concentration d’estrogène produit par le corps, il permet de stopper la prolifération des cellules cancéreuses en les privant d’estrogène). Préalablement, une radiographie du bassin et de sa hanche droite avait été demandée par son médecin traitant. Le compte-rendu a été le suivant : « Les hanches sont d’aspect normal. Le reste du bassin, les articulations et les tissus mous au niveau du bassin, l’extrémité supérieure du fémur et spécifiquement au niveau des régions de la hanche droite sont normaux. » Le médecin traitant a alors conseillé à la patiente de marcher autant que possible pour entretenir ses muscles au niveau de la région lombale et des hanches. Elle a noté que son périmètre de marche devenait de plus en plus limité en raison de ses douleurs de hanche et de fesse droites, et son médecin généraliste a demandé une scintigraphie osseuse corps entier qui a été interprétée comme suit : « La scintigraphie osseuse montre une augmentation de la fixation dans la région de la hanche droite, dans le col fémoral droit et dans la partie haute de la diaphyse fémorale droite sur ses faces médiale et latérale au niveau du trochanter. Il y a une très légère scoliose au milieu du rachis thoracique sans anomalie focale. Il n’y a pas d’anomalie indiquant la présence d’une lésion métastatique. » Le médecin nucléaire a conclu que les éléments vus sur la scintigraphie osseuse au niveau de la hanche droite étaient « plutôt en rapport avec de l’arthrose », que « l’hyperhémie réactionnelle pouvait être responsable de la légère augmentation des marqueurs dans la diaphyse fémorale droite » et que « l’aspect n’était pas compatible avec une lésion métastatique ».
EXAMEN CLINIQUE
En position debout, il n’y avait pas de mise en évidence clinique d’inégalité de longueur de jambe, d’obliquité du bassin ou de scoliose. Les réflexes tendineux aux membres inférieurs étaient normaux ainsi que la sensibilité à la piqûre et la sensibilité vibratoire. Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal étaient complètes, avec une lombalgie à la flexion et à l’extension. L’élévation des membres inférieurs en position couchée n’était pas contributive et n’a révélé qu’une légère gêne dans la région fessière et la hanche droites. La manœuvre de Valsalva était sans douleur.
IMAGERIE
Sur l’imagerie, la radiographie du bassin de face a montré une grande lésion ostéolytique dans l’ilium droit à côté de la hanche droite (fig. 47.2). La scintigraphie osseuse du corps entier a montré une augmentation importante de la fixation dans l’ilium droit près de la hanche (fig. 47.3).
Figure 47.2 Radiographie du bassin de face en position couchée qui a été interprétée comme étant normale. Cependant, noter la lésion métastatique importante dans la région de l’acétabulum/ilium droite (flèches).
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