Chapitre 44 Présentations dystociques

Les présentations dystociques (figure 44.1) sont celles qui amènent, au niveau du détroit supérieur, un diamètre peu ou pas compatible avec un accouchement spontané par voie basse. Elles comprennent les présentations céphaliques : bregma, front et face ainsi que les présentations transversales et représentent moins de 5 % des naissances.

Figure 44.1 Les différentes présentations céphaliques.

J. Lansac, H. Marret, J.-Fr. Oury. Pratique de l’accouchement, 4^e édition, Masson, 2006

La présentation eutocique du sommet est caractérisée par une hyperflexion de la tête fœtale, amenant au détroit supérieur du bassin maternel ses plus petits diamètres (lesous-occipitobregmatique de 9,5 cm ou le sous-occipitofrontal de 11 cm). À l’inverse, les présentations dystociques se caractérisent par différents degrés de déflexion [1] : partielle pour ce qui concerne la présentation du bregma et du front, total pour la présentation de la face (figure 44.1).

Contrairement à l’hyperflexion de la tête dont l’amplitude est limitée en avant par la butée du maxillaire sur le sternum fœtal, l’amplitude de la déflexion de la tête fœtale est beaucoup plus importante et ne s’arrête que lorsque l’écaille occipitale fœtale atteint la colonne dorsale fœtale.

Commentaire

Les présentations défléchies : front et face soumettent donc le rachis cervical fœtal à des forces mécaniques importantes.

Modelage, asynclitisme et bosse sérosanguine augmenteront avec le temps. Il est donc important de faire le diagnostic de ces présentations le plus précocement possible.

Présentation du bregma [2]

C’est une présentation céphalique partiellement défléchie (qualifiée également d’« indifférente ») qui amène, au niveau du détroit supérieur, le diamètre occipitofrontal de 12 cm.

Le repère est le front et plus exactement la glabelle, définissant huit variétés de position : FP (frontopubienne), FIGA (fronto-iliaque gauche antérieure), FIGT (fronto-iliaque gauche transverse), FIGP (fronto-iliaque gauche postérieure), FS (frontosacrée), FIDP (fronto-iliaque droite postérieure), FIDT (fronto-iliaque droite verse), FIDA (fronto-iliaque droite antérieure).

La fréquence de ces présentations est de 10 naissances sur 1000, dont 80 % de variétés antérieures. On distingue les étiologies :

– maternelles :

– grande multiparité avec utérus hypotonique,

– utérus malformé, gênant une accommodation correcte,

– bassin anormal, notamment ceux agrandis dans leur diamètre antéropostérieur (les bosses frontales ont du mal à rencontrer le rebord du détroit supérieur et la flexion céphalique est incomplète) ;

Toutes ces étiologies sont classiques mais rarement retrouvées.

Diagnostic clinique

Il se fait pendant le travail.

C’est le toucher vaginal qui, une fois la poche des eaux rompue, permettra de retrouver le bregma, ou grande fontanelle, au centre de l’aire de dilatation. Contrairement à la présentation du front, dans la présentation du bregma la grande fontanelle est le seul repère palpable (figure 44.2).

Figure 44.2 Les différentes présentations céphaliques.

J. Lansac, H. Marret, J.-Fr. Oury. Pratique de l’accouchement, 4^e édition, Masson, 2006

On rappellera ici les caractéristiques cliniques de la grande fontanelle qui permet quand elle est seule palpée de diagnostiquer cette présentation (tableau 44.1).

Tableau 44.1 Caractéristiques des grande et petite fontanelles.

	Grande fontanelle	Petite fontanelle
Synonyme	Bregma	Lambda
Composition	Galéa/Duremère	Écaille occipitale
Consistance	Souple	Rigide
Forme	Losangique	Lambda
Spécificité	Aucune (sommet, bregma, front, face)	Spécifique de la presentation du sommet
Modalité d’examen	Examen « linéaire » : suivre et reconnaître le losange	Examen « transversal » : passer le doigt en pont successivement sur les 3 sutures
Nbre de suture	4	3