Évolution des articles de loi sur l’interruption volontaire de grossesse pratiquée pour motif thérapeutique découlant de la loi Veil-Pelletier

Les limites de l’interruption volontaire de grossesse pratiquée pour motif thérapeutique étaient définies dans le cadre de la loi générale sur l’interruption volontaire de grossesse (article L. 162 du Code de la santé publique de l’époque, issu de la loi n° 75-17 du 17 janvier 1975, complété pour certains points par la loi n° 79-1204 du 31 décembre 1979, dite loi « Veil-Pelletier »), qui comprenait une section incluant les onze premiers paragraphes définissant les conditions de fond et de forme de l’interruption volontaire de grossesse, et une deuxième section incluant les paragraphes 12 et 13 qui étaient les seuls à « sceller » juridiquement la justification la plus délicate de l’avortement entre 10 semaines de gestation et… quelques minutes avant la naissance. À l’époque, ces deux articles de loi permettaient d’encadrer de manière plus précise l’interruption volontaire de grossesse à but thérapeutique, dénomination que la plupart des médecins préféraient remplacer par « interruption médicale de grossesse » (IMG), alors que certains juristes parlaient d’interruption eugénique… plus que thérapeutique (M. Veron). Ces dispositions suggéraient que le législateur préférait, dans ce domaine, s’en remettre à la « sagesse médicale » pour des décisions délicates, d’autant plus que ces deux paragraphes 12 et 13 « contrecarraient » alors l’article 317 du Code pénal sur l’avortement criminel, que l’on ne retrouve d’ailleurs plus dans le nouveau Code pénal mis en application depuis 1994. Les termes de cette loi Veil-Pelletier étaient délibérément peu précis, laissant un important degré d’interprétation médicale confronté parfois aux intérêts contradictoires des parents et du fœtus. Cette imprécision était d’autant plus pesante que les gestes fœticides souhaités par les parents pouvaient d’après la loi être très tardifs lors de la révélation d’une anomalie importante survenant en fin de grossesse. Le peu de précisions dans ce domaine reposait à l’époque sur le fait que les principales raisons de l’IMG résidaient dans les risques encourus par la mère, puisque l’échographie morphologique et le diagnostic prénatal n’en étaient qu’à leurs balbutiements. Enfin, notons que ces situations d’exception ne pouvaient être acceptées que si elles pouvaient être démontrées a posteriori, comme on a pu le voir dans divers jugements. Ainsi, après la promulgation de cette loi, diverses condamnations déjà anciennes sont survenues pour des interruptions médicales de grossesse pratiquées « après délivrance de certificats abusifs ». La structuration des centres de diagnostic prénatal et l’organisation réglementée de leur fonctionnement doivent mettre à l’abri de tels « dérapages ».

Au fil des modifications législatives, la version actuelle du Code de la santé publique contient sur le sujet :

Loi de bioéthique, dernière révision, et textes réglementaires concernant spécifiquement le diagnostic prénatal

Ce paragraphe correspond aux modifications apportées aux différents articles du Code de la santé publique par la publication du texte de révision des lois « bioéthiques » qui était prévu à 5 ans, et est finalement survenu tardivement à… 10 ans (loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique).

Il est significatif de voir qu’initialement l’article de loi (n° 94-654 du 29 juillet 1994, relative entre autre au diagnostic prénatal, publiée au Journal officiel du 30 juillet 1994), traitant d’un domaine souvent confronté aux intérêts contradictoires des parents et du fœtus, se situait entre le chapitre consacré à l’interruption volontaire de grossesse (anciens articles L. 162-1 à 15) et le chapitre consacré aux actions de prévention concernant l’enfant déjà né (anciens articles L. 163 à L. 166).

Actuellement, la partie législative du Code de la santé publique concernant le diagnostic prénatal se situe dans sa deuxième partie « Santé de la famille, de la mère et de l’enfant », livre I^er « Protection et promotion de la santé maternelle et infantile », titre III « Actions de prévention concernant l’enfant », chapitre I^er « Diagnostic prénatal » (articles L. 2131-1 à L. 2131-5). Sachant que cette réactualisation législative aboutit entre autre à la création de l’Agence de la biomédecine, qui fera l’objet d’un paragraphe spécifique dans ce chapitre, nous ne citerons que les articles applicables à l’activité de diagnostic prénatal.

Article 1 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002

Cet article de loi mal nommé « article anti-Perruche », stipule que :

La motivation de cet article de loi, et ses conséquences ultérieures, seront largement détaillées plus loin dans le paragraphe « État de la jurisprudence en rapport avec l’échographie prénatale ».

Création de l’Agence de la biomédecine à l’occasion de la révision des lois de bioéthique

Parmi les articles de loi concernant la mise en place de l’Agence de la biomédecine, certains abordent directement le DPN, comme l’article L. 1418-1 du Code de la santé publique, qui stipule que : « L’Agence de la biomédecine est un établissement public administratif de l’État, placé sous la tutelle du ministre chargé de la Santé. Elle est compétente dans les domaines de la greffe, de la reproduction, de l’embryologie et de la génétique humaines. Elle a notamment pour missions :

Elle peut être saisie par les académies ou les sociétés savantes médicales ou scientifiques, par les associations mentionnées à l’article L. 1114-1, dans des conditions définies par décret, et par les commissions chargées des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat.

L’agence établit un rapport annuel d’activité qu’elle adresse au Parlement, au Gouvernement et au Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Ce rapport, qui comporte notamment une analyse des autorisations et agréments accordés au titre des 10° et 11° ainsi que les avis du conseil d’orientation, une évaluation de l’état d’avancement des recherches sur l’embryon et les cellules souches, un état des lieux d’éventuels trafics d’organes ou de gamètes et de mesures de lutte contre ces trafics et une évaluation des conditions de mise en œuvre ainsi que l’examen de l’opportunité de maintenir les dispositions prévues par l’article L. 2131-4-1, est rendu public. […] »

L’Agence de la biomédecine est l’autorité de référence sur tous les aspects médicaux, scientifiques et éthiques relatifs à ces questions, ce qui doit, en lien avec les équipes médicales et les malades, lui permettre de veiller au respect de la sécurité et de la qualité, de l’anticipation, de l’éthique et de la transparence.

Elle se voit notamment confier les missions suivantes concernant le diagnostic prénatal : suivre, évaluer et contrôler les activités thérapeutiques et biologiques et veiller à leur transparence. Dans ce but, des rapports annuels d’activité des CPDPN, incluant des recueils de données cliniques, ainsi que des laboratoires de DPN, sont rendus chaque année ; recueil de données amélioré et facilité grâce aux modèles de rapports disponibles en ligne, à compléter, signer et adresser au pôle « Évaluation » de l’Agence de la biomédecine avant le 31 décembre de l’année civile suivante (données 2009 avant le 31/12/2010) [2] ; participer à l’élaboration de la réglementation ; délivrer les autorisations pour les recherches in vitro sur l’embryon et les cellules embryonnaires et pour la conservation de cellules souches embryonnaires à des fins de recherches ; autoriser les échanges de cellules reproductives et de cellules souches embryonnaires avec des pays tiers destinés à la recherche ; délivrer les autorisations des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal et des centres de diagnostic pré-implantatoire ; agréer les praticiens réalisant du diagnostic prénatal et du diagnostic pré-implantatoire, des examens des caractéristiques génétiques ; et gérer avec toutes les garanties requises les fichiers nécessaires à la gestion et au suivi de ces activités entre autres.

Parmi les domaines d’activité de l’agence, le diagnostic prénatal comprend des pratiques en développement rapide du fait des progrès des connaissances et des techniques d’une part, et de la demande de la société d’autre part. Ce développement a comme corollaire un besoin de suivi des pratiques médicales et d’harmonisation des conditions de prise en charge des patients, ainsi qu’une réflexion collective sur les enjeux de société liés à ces domaines. L’Agence de la biomédecine doit sécuriser l’offre de soins dans les domaines qui lui sont dédiés, dont le DPN, en agréant les praticiens concernés, autorisant certaines activités, tels les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal, et contrôler le respect des dispositions légales. Elle doit aussi établir et publier un état des lieux détaillé des moyens mis en œuvre et des résultats obtenus en France.

Les objectifs déclarés de l’Agence de la biomédecine lors de sa constitution étaient, entre autres : d’améliorer les conditions de prise en charge du diagnostic prénatal et de l’examen des caractéristiques génétiques ; de développer et assurer la qualité, la sécurité et l’évaluation des activités et des pratiques médicales ; d’assurer la délivrance des autorisations et agréments et en assurer le contrôle ; de contribuer à la réflexion éthique, à la diffusion et au respect des principes éthiques dans les activités relevant de son champ de compétence ; de promouvoir la recherche, dans le respect des principes éthiques ; d’assurer l’information des citoyens et des professionnels de santé ; d’apporter une contribution efficace à l’activité réglementaire, aux politiques de santé publique ainsi qu’à l’action internationale ; et de structurer l’Agence de la biomédecine au meilleur coût. Les priorités dans le domaine du diagnostic prénatal sont la constitution et l’organisation d’une force d’expertise, d’autorisation et de contrôle, et l’amélioration des conditions de prise en charge du diagnostic prénatal, entre autres. Ce dernier point a fait l’objet de la publication des recommandations de bonnes pratiques pour les CPDPN [3]. La consultation du site de l’Agence de la biomédecine permettra au lecteur d’accéder au « Guide des procédures d’autorisations et agréments » (http://www.agence-biomedecine.fr).

Rapport du Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal

Ce rapport a été commandé par une lettre de mission émanant du ministre délégué à la Santé le 14 décembre 2001, au plus fort de l’émoi découlant de la succession des arrêts de cassation reconnaissant le principe d’indemnisation d’un nouveau né pour le fait d’être né handicapé, et fait le point sur l’échographie de dépistage prénatal, sa définition, ses objectifs, et les de qualité des actes [4]. Un préambule important permet de bien différencier échographie de dépistage, échographie de seconde intention dite « de diagnostic », et échographie focalisée avec indication ciblée selon des facteurs de risques, et de préciser qu’il ne s’agit pas de niveaux différents, mais de modalités différentes et complémentaires d’exercice. Il est suivi d’un rappel des objectifs de l’échographie qui sont de : réduire mortalité et morbidité périnatales ; réduire les handicaps d’origine périnatale ; permettre une prise en charge spécifique pour améliorer la santé des enfants ; et proposer dans certains cas une interruption médicale de grossesse, l’efficacité de l’échographie ayant été démontrée dans ce domaine si l’on se reporte aux recommandations sur l’échographie obstétricale au cours de la grossesse en l’absence de facteur de risque [5]. Ce rapport tente enfin de rappeler ce qui est important en termes d’incidence en responsabilité médicale, qu’il faut lutter contre la notion de normalité à l’issue d’une échographie, même si elle se veut rassurante car l’échographie est dotée d’une certaine efficacité dans le domaine du dépistage. Enfin, la qualité des actes de dépistage fait l’objet de précisions sur les objectifs communs, les procédures standardisées, et les éléments devant figurer dans les comptes rendus aux différents termes préconisés pour les échographies de dépistage (1^er trimestre entre 11 à 13 SA + 6 jours ; 2^e trimestre entre 20 et 25 SA ; 3^e trimestre entre 30 et 35 SA). Bien sûr, il ne s’agit que de données générales donnant le cadre de la pratique, et chaque dossier en responsabilité médicale doit faire l’objet d’une expertise personnalisée qui doit prendre en compte le contexte de l’exploration, la compétence de l’opérateur (formation et entraînement), et la qualité et l’adéquation de l’appareillage utilisé avec l’exploration effectuée.

Ce même comité a émis un nouveau rapport sur l’échographie de diagnostic en mars 2010 [6], dont l’objectif de proposer une méthodologie aux échographistes qui réalisent les échographies de seconde intention ou de diagnostic en raison d’un risque accru d’anomalie fœtale.

Par décret n° 2010-766 du 7 juillet 2010 (JO n° 0157 du 9 juillet 2010), le Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal (CNTE) est dissous, et remplacé par la Commission nationale de l’échographie obstétricale et fœtale.

Quelques recommandations spécifiques

Il s’agit de recommandations comme celles de la Haute Autorité de Santé sur l’échographie en cours de grossesse en l’absence de facteur de risque [5] ou sur l’évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21 [7] ; ou celles de l’Agence de la biomédecine sur l’utilisation des marqueurs sériques maternels pour le dépistage au cours de la grossesse pour le calcul du risque de trisomie 21 fœtale par le dosage de marqueurs sériques, soit au 1^er trimestre de la grossesse en les combinant avec la mesure de clarté nucale, soit au 2^e trimestre de la grossesse [8].

Enfin, reste la problématique des « symptômes peu spécifiques » évoquée par le Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal, telle la découverte chez le fœtus d’une ventriculomégalie cérébrale modérée ou d’une agénésie du corps calleux, par exemple. Certains de ces symptômes font l’objet de recommandations spécifiques, comme la ventriculomégalie [9].