Cas 41 Fractures lombales ostéoporotiques

OBJECTIF

Un traitement orthopédique était approprié pour cette femme âgée.

PATIENT(E)

Une femme âgée de 94 ans, maigre, qui ne boit pas et ne fume pas.

ANTÉCÉDENTS

Il y a environ 40 ans, elle a eu un accident de voiture en tant que passagère ; le véhicule a fait plusieurs tonneaux et elle a subi deux fractures du bassin. Elle a très bien récupéré de cet accident et a souffert seulement parfois d’une légère sciatique du côté droit qui s’étendait jusqu’à la fesse droite et à la face postérieure de la cuisse, et quelquefois jusqu’à la cheville.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 41.1)

Une douleur du rachis lombal localisée de manière centrale qui s’étend depuis la jonction thoracolombale jusqu’au niveau S1, avec parfois des douleurs dans les muscles paraspinaux.

Figure 41.1

ÉTIOLOGIE

Alors qu’elle marchait dans une pièce mal éclairée, elle a trébuché sur un tapis et est tombée de tout son poids. Elle n’a pas tout de suite ressenti de douleur car elle était encore sous le choc de la chute. Deux semaines plus tard, elle a ressenti des douleurs au niveau du rachis lombal, pour lesquelles elle a pris des antalgiques mais la douleur a persisté.

EXAMEN CLINIQUE

À l’examen, il n’y avait pas de mise en évidence clinique d’inégalité de longueur de jambe, d’obliquité du bassin ou de scoliose. Toutes les amplitudes de mobilité active au niveau du rachis lombal étaient limitées d’environ 50 % en raison de la lombalgie. Il y avait des contractions bilatérales des muscles paraspinaux et la percussion des processus épineux déclenchait une douleur à chaque niveau lombal. Les réflexes tendineux aux membres inférieurs étaient normaux ainsi que la sensibilité à la piqûre, la force et le tonus musculaires ainsi que le test de Babinski. L’élévation des jambes en position couchée était normale et sans douleur avec des amplitudes en rapport avec l’âge. Le fait de se lever d’une position assise ou couchée provoquait des élancements douloureux intenses au niveau du rachis lombal. Il n’y avait pas de problème sphinctérien.

IMAGERIE

Des radiographies standard du rachis thoracolombal et du bassin ont rapporté : « une ostéoporose en rapport avec l’âge avec des plateaux articulaires biconcaves à presque tous les niveaux. Le mur antérieur du corps vertébral de L1 a perdu environ 25 % de sa hauteur. Cela peut être dû à une fracture récente. Il n’y a pas de mise en évidence d’autre fracture vertébrale. Il n’y a pas d’hématome paraspinal ni de spondylolisthésis. Les articulations sacrolombales sont le siège d’une arthrose dégénérative. Il n’y a pas de fracture du bassin ou de l’extrémité supérieure du fémur. Il y a une diminution modérée de l’interligne articulaire au niveau des hanches des deux côtés ».

ORIENTATION CLINIQUE

Les radiologies apparaissent insuffisantes pour estimer l’intégralité des lésions rachidiennes de la patiente lorsqu’on les compare à l’examen clinique.

CONDUITE À TENIR ?

Comme les radiographies n’étaient pas de qualité optimale, une IRM du rachis lombal a été effectuée. Comme la patiente se plaignait de douleurs de plus en plus intenses, elle a été transportée dans une ambulance pour l’investigation IRM. L’IRM a montré ce qui suit : « Il y a quelques images de dessiccation de tous les disques intervertébraux lombaux et au niveau du disque entre T11 et T12 (fig. 41.2A). Une dépression du plateau supérieur de la vertèbre L1 avec une légère dépression du plateau supérieur des vertèbres L2 et L5 (fig. 41.2A) avec une anomalie de l’intensité du signal de la moelle compatible avec une réaction inflammatoire provoquée par une fracture ostéoporotique en compression. Un hémangiome est noté dans le corps vertébral de T12 (sans flux noté à l’intérieur, pas d’anomalie des pédicules ou de perte de hauteur du corps vertébral, et aucun infiltrat pathologique de la moelle) (fig. 41.2B). Une sténose du canal spinal L4–L5 est visualisée du fait de l’hypertrophie bilatérale du ligament jaune et des facettes articulaires zygapophysaires ainsi que de la protrusion discale circonférentielle à ce niveau (fig. 41.3A). Les racines nerveuses au niveau L4–L5 sont épargnées. Hypertrophie du ligament jaune de manière bilatérale au niveau de L5–S1 et des facettes articulaires zygapophysaires (fig. 41.3B) induisant un effacement postérolatéral du tube dural et une sténose centrale du canal spinal également due à la protrusion discale postérieure induisant un effacement antérieur du sac dural. Il y a une diminution du récessus latéral due à une hypertrophie du ligament jaune et à l’hypertrophie des facettes articulaires de manière bilatérale. Il y a une légère arthrose des facettes articulaires zygapophysaires. La moelle spinale est normale, ainsi que le cône terminal et la queue de cheval. »

Figure 41.2 (A) IRM du rachis lombal en coupe sagittale pondérée en T2 montrant la dépression du plateau supérieur de L1 avec une plus petite dépression du plateau supérieur de L2 et de L5 avec une altération d’intensité du signal compatible avec une fracture en compression ostéoporotique récente. Il y a des signes de dessiccation des disques intervertébraux de tout le rachis lombal ainsi que de l’étage T12. La moelle spinale, le cône terminal ainsi que la queue de cheval sont normaux. Les flèches blanches indiquent le volumineux hémangiome bénin dans le corps vertébral de T12. (B) IRM en coupe axiale pondérée en T2/TSE* montrant le grand hémangiome bénin au niveau T12 (flèches) dans le corps vertébral, sans anomalie des pédicules ni infiltration pathologique de la moelle.

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