Chapitre 4
Spondyloarthrites
Spondyloarthrites axiales prédominantes (spondylarthrite ankylosante)
Spondyloarthrite périphérique associée à un psoriasis (rhumatisme psoriasique)
Spondyloarthrites associées aux entérocolopathies chroniques
Elles ont longtemps été appelées spondylarthropathies séronégatives. Le terme « séronégatives » a été abandonné pour éviter toute confusion avec les polyarthrites rhumatoïdes séronégatives [352]. Si les Américains les appellent encore spondyloarthropathies, les Européens préfèrent désormais utiliser le terme de spondyloarthrites pour insister sur leur nature inflammatoire [352, 356]. Ce terme est souvent utilisé au pluriel car il regroupe des maladies similaires avec des présentations cliniques distinctes mais une prédisposition génétique commune (fréquence de l’HLA-B27 [Human Leucocyte Antigen] notamment) (tableau 4.1). Il pourrait donc s’agir de variantes phénotypiques d’une même maladie.
Tableau 4.1
| Spondylarthrite ankylosante | 90–95 % |
| Arthrites réactionnelles | 60–80 % |
| Rhumatisme psoriasique | 60–70 % |
| Spa associées aux Crohn/RCH | 50–60 % |
| Population générale | 4–8 % |
Quel que soit le type de spondyloarthrite, les principales manifestations cliniques sont la rachialgie inflammatoire, les arthrites, les enthésites périphériques et/ou l’uvéite antérieure. Le psoriasis, la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique sont considérés comme des entités à part mais ceci est discuté, d’autant que les anti-TNF-α sont efficaces sur l’ensemble des manifestations cliniques [64, 356]. Sur le plan radiologique, ces affections se caractérisent par la présence d’érosions hyperostosantes et autres signes de reconstruction osseuse, notamment aux enthèses.
La prévalence des spondyloarthrites est d’environ 1,5 % dans la littérature mondiale [53, 166] ; en France, elle était évaluée à 0,5 % en 2001 [291]. Les spondyloarthrites regroupent la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles, les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires chroniques (rectocolite hémorragique et maladie de Crohn), les spondyloarthrites indifférenciées (c’est-à-dire ne répondant pas aux critères des formes précédentes) et les spondyloarthrites à début juvénile (sous-groupe des arthrites juvéniles idiopathiques, cf. chapitre 5) [108]. On en rapproche également le syndrome SAPHO en raison d’une similitude des lésions radiologiques et de l’évolution (cf. chapitre 6).
Critères de classification
La spondylarthrite ankylosante représente le prototype des spondyloarthrites. Des critères diagnostiques ont été rapidement établis (critères modifiés de New York) (tableau 4.2) [329]. Ceux-ci reposent notamment sur l’existence d’une sacro-iliite radiographique.
Les critères d’Amor et de l’ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) ont été les premiers critères établis et validés pour individualiser les spondyloarthrites, sans préjuger de leur étiologie [9, 106] (tableaux 4.3 et 4.4). Les critères de l’ESSG nécessitent la présence impérative d’une rachialgie inflammatoire ou d’une synovite alors que ceux d’Amor sont une liste de 12 items, sans aucun critère prédéfini requis. Cependant, ces critères, comme ceux de New York, ont été établis avant l’avènement des nouvelles techniques d’imagerie, et notamment l’IRM. Ils ne permettent donc pas un diagnostic précoce.
Tableau 4.3
Critères de spondyloarthrite d’Amor.
| Le diagnostic peut être retenu lorsque le score est supérieur ou égal à 6. |
| Clinique | Score |
| – Douleur nocturne ou raideur matinale thoracique ou lombaire | 1 |
| – Oligoarthrite asymétrique | 2 |
| – Pygalgie à bascule | 2 |
| sans précision | 1 |
| – Doigt ou orteil en saucisse | 2 |
| – Talalgie ou autre enthésopathie | 2 |
| – Uvéite antérieure | 2 |
| – Urétrite ou cervicite non gonococcique (moins d’un mois avant l’arthrite) | 1 |
| – Diarrhée (moins d’un mois avant l’arthrite) | 1 |
| – Présence ou antécédent de psoriasis, balanite ou entérocolopathie chronique | 2 |
| Radiologie | Score |
| Sacro-iliite bilatérale de grade 2 ou unilatérale de grade 3–4 Grade 0 : normal, grade 1 : douteux, grade 2 : ostéocondensation grade 3 : érosions et ostéocondensation, grade 4 : ankylose | 3 |
| Terrain génétique | Score |
| Présence de l’HLA-B27, ou antécédent familial de pelvispondylite, d’arthrite réactionnelle, de psoriasis ou d’entérocolopathie chronique | 2 |
| Réponse au traitement | Score |
| Réponse rapide des douleurs aux AINS, ou rechute rapide après leur arrêt | 1 |
les spondyloarthrites axiales prédominantes, que les patients aient ou non des signes radiographiques [280, 281] (tableau 4.5). Ce terme regroupe ainsi les spondylarthrites ankylosantes avec sacro-iliite radiographique (répondant aux critères modifiés de New York) et les spondyloarthrites axiales non radiographiques, antérieurement appelées spondyloarthrites indifférenciées. Ce concept tend à considérer ces deux entités comme deux stades d’une même maladie. En effet, plus de la moitié des patients ayant une spondyloarthrite indifférenciée développent, en 6 à 8 ans, une sacro-iliite détectable en radiographie [121, 191, 246, 278, 282]. L’introduction, dans ces critères, d’une sacro-iliite en IRM peut permettre un diagnostic beaucoup plus précoce de ces spondyloarthrites, avec des conséquences thérapeutiques immédiates. Cette sacro-iliite doit comporter impérativement une inflammation active, dont la définition a fait l’objet d’un consensus [284] : œdème osseux sous-chondral (hypersignal STIR/T2 fat sat) et/ou ostéite (rehaussement après injection de gadolinum), de façon isolée ou en association à d’autres lésions sacro-iliaques. Les autres lésions inflammatoires (enthésite, capsulite et synovite) et/ou structurales (remplacement graisseux ou sclérose sous-chondrale, érosions, ankylose) ne sont pas suffisantes, lorsqu’elles sont isolées, pour retenir un diagnostic de sacro-iliite active selon ces critères [284]. On verra que cette définition, assez restrictive, peut être différente de la sémiologie utilisée dans la pratique quotidienne (cf. Imagerie) ;
les spondyloarthrites périphériques prédominantes, dont les critères ont été publiés en 2011 (tableau 4.6) [286]. Ces critères, qui sont nécessaires pour l’identification des patients dans le cadre de la recherche clinique, doivent maintenant être validés par des études prospectives dans la pratique clinique [108, 352]. Certaines problématiques restent, cependant, non résolues [352] :
Spondyloarthrites axiales prédominantes (spondylarthrite ankylosante)
La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique affectant essentiellement le rachis et les articulations sacro-iliaques. Elle a longtemps été caractérisée par l’inflammation et l’ossification progressive des enthèses, aboutissant à une ankylose. Étant donné la rareté désormais du caractère ankylosant de cette spondyloarthrite et la classification récente proposée par l’ASAS (cf. tableau 4.5), le terme de spondyloarthrite axiale devrait maintenant être employé, regroupant les spondyloarthrites axiales radiographiques (spondylarthrite ankylosante) et non radiographiques (spondyloarthrites indifférenciées). La force de l’habitude nous fera encore utiliser ce terme, jusqu’à la confirmation définitive de cette nouvelle classification (et notamment son utilisation plus systématique dans la littérature rhumatologique).
Épidémiologie
La prévalence de la spondylarthrite ankylosante a diversement été rapportée dans la littérature (0,1–1,4 % dans la population mondiale) [53, 166]. En France, elle serait de 0,3 % contre 0,5 % pour l’ensemble des spondyloarthrites. Ce rhumatisme débute habituellement chez l’adulte jeune (âge moyen : 26 ans) et affecte essentiellement les hommes (3 à 8 fois plus souvent que les femmes, notamment lorsque l’affection débute avant 40 ans, car ce rapport semble diminuer avec l’âge). Cependant, les formes féminines sont peut-être sous-estimées car moins souvent détectées.
Étiopathogénie
Facteurs génétiques
Un terrain génétique particulier, matérialisé par la présence de l’HLA-B27, favorise la survenue de la spondylarthrite ankylosante (SA). La fréquence de l’HLA-B27 chez ces patients est d’environ 90 % contre 4 à 8 % dans la population générale (cf. tableau 4.1). Ce pourcentage varie cependant selon les ethnies (proche de 100 % pour les Indiens Haïda, 50 % en Afrique noire) [150]. Il existe de multiples hypothèses pour incriminer l’HLA-B27 dans le développement de la SA mais le mécanisme moléculaire responsable reste incertain [80, 261, 276].
Cependant, l’HLA-B27 est constitué de 70 sous-types qui ne sont pas tous associés à la SA, certains pouvant même être « protecteurs » [24, 80, 270]. De plus, la pénétrance et l’expression phénotypique de l’HLA-B27 sont hautement influencées par d’autres gènes et complexes géniques [80]. Enfin, malgré la fréquence de l’HLA-B27 chez les patients ayant une SA, moins de 5 % de la population générale HLA-B27 positive développe la maladie [328]. Si les facteurs génétiques sont impliqués pour 80 à 90 % dans la susceptibilité à la SA, des études sur jumeaux ont montré que l’HLA-B27 n’intervenait que pour moins de 40 % dans ce risque génétique [68, 316]. D’autres gènes sont impliqués, qu’ils appartiennent (HLAB60, DRB1, etc.) ou non (IL23R, ERAP1, etc.) au système majeur d’histocompatibilité [69, 70, 80, 108, 117, 119, 355]. La SA est donc bien une maladie polygénique, ce qui peut notamment expliquer les différences interindividuelles [334].
Cette forte prédisposition génétique explique la fréquence des antécédents familiaux (5 à 20 %). L’enfant d’un parent atteint de SA possède un risque 50 fois plus élevé de développer la maladie que la population générale [74].
Facteurs immuns
Pathologie auto-immune ?
Les études immunohistologiques ont montré le rôle important joué par les cellules T dans le développement des lésions inflammatoires du squelette axial, avec notamment présence de cellules T CD3 +, CD4 + et CD8 + dans la moelle osseuse sous-chondrale [16]. La présence de cellules B CD20 + laisse également suggérer une intervention de celles-ci [259]. Cependant, ces différents types de réponse cellulaire ne paraissent pas témoigner d’un processus physiopathologique primitif dirigé contre des autoantigènes présentés par l’HLA-B27 aux cellules T ou B [108]. Il n’y a pas, à l’heure actuelle, de démonstration de production d’autoanticorps. Il s’agit plutôt d’une réponse auto-immune secondaire. D’ailleurs, deux études indépendantes ont récemment montré que les cellules T CD8 n’étaient pas nécessaires au développement de la maladie chez les rats transgéniques HLA-B27 positif [108, 222, 313]. De plus, l’inefficacité du rituximab constitue un élément contre le rôle dominant des lymphocytes B.
Pathologie auto-inflammatoire ?
D’autres hypothèses incriminent l’HLA-B27 dans une réponse cellulaire inadaptée des tissus exposés aux stress mécaniques (surtout les enthèses, comme cela a été démontré par l’imagerie et l’histologie dans le rhumatisme psoriasique) ou bactériens (association aux maladies inflammatoires de l’intestin, infections digestives) [108]. Cependant, les preuves actuelles semblent plutôt réfuter les hypothèses faisant appel aux particularités biochimiques de la molécule HLA-B27 qui pourraient perturber la fonction normale de la cellule, comme les anomalies de repliement (misfolding) et de la formation de dimères, à l’exception du rôle des cellules Th17 [146].
Facteurs environnementaux
Ceux-ci restent encore imparfaitement élucidés. Le rôle joué par les micro-organismes dans la SA reste très débattu. Dans le cadre du modèle des rats transgéniques exprimant à la fois la molécule HLA-B27 humaine et celle de bêta2-microglobuline, ces animaux développaient un rhumatisme inflammatoire de type spondyloarthrite, sauf lorsqu’ils étaient élevés en milieu dit stérile [157]. On sait que la SA peut être déclenchée par une infection entérobactérienne mais aucun lien formel n’a jamais été démontré [117]. De plus, des résultats discordants sur la fréquence plus importante d’infections à Chlamydia trachomatis ont été publiés dans la littérature [90, 183, 196, 331]. Cependant, dans un article récent, Carter et al. [75] ont rapporté une prévalence importante d’infection synoviale aux Chlamydia trachomatis et pneumoniae chez des patients présentant une spondyloarthrite indifférenciée.
Le tabagisme semble présenter un effet néfaste sur l’activité des SA avérées [180, 338] mais également des spondyloarthrites axiales à un stade précoce. En effet, il est associé à une survenue plus précoce des rachialgies inflammatoires, une activité plus importante de la maladie, une inflammation IRM axiale plus marquée, des lésions structurales plus importantes en radiographie et en IRM, et un état fonctionnel plus altéré [83]. Cet impact négatif du tabac pourrait s’expliquer par un effet pro-inflammatoire direct [83].
Physiopathologie
Destruction osseuse
Les macrophages et les ostéoclastes sont impliqués dans les lésions de destruction osseuse, comme en témoigne l’augmentation de l’expression de la cathepsine K et de la MMP1 dans les structures érodées [240, 259]. Les voies moléculaires et cellulaires de cette destruction ostéocartilagineuse sont largement sous la dépendance du TNF-α mais il existe également une augmentation de l’expression d’autres cytokines (interleukines 1, 6, 10, 17, et surtout 23) [18, 44, 52, 129].
Prolifération osseuse
Concernant la prolifération osseuse excessive des patients avec une SA, au moins trois groupes de molécules susceptibles de réguler la différenciation et l’activité des ostéoblastes sont incriminés [297, 298] :
la voie de signalisation Wingless, qui pourrait jouer un rôle central. Cette voie intervient dans la différenciation de cellules mésenchymateuses en cellules précurseurs d’ostéoblastes, puis en ostéoblastes matures [263]. Plusieurs inhibiteurs de cette voie seraient dysfonctionnels dans la SA [95]. Ainsi, la sclérostine, sécrétée par les ostéocytes et inhibant la voie Wnt, a été retrouvée à des taux plus faibles, comparativement à des sujets sains [17]. Ce taux pourrait constituer un élément prédictif de la formation de syndesmophytes dans cette maladie, même si l’on ne sait pas s’il témoigne de la cause ou de la conséquence de l’ostéoformation dans la SA [259]. Durant la phase inflammatoire initiale, les taux élevés de TNF-α inhibent la voie Wnt. Secondairement, ces taux baissent, ce qui pourrait expliquer que des érosions puissent être suivies de phénomènes de reconstruction osseuse. Cependant, cela n’explique pas pourquoi la plupart des syndesmophytes sont détectés à des sites sans inflammation préalable [30, 213]. De plus, les patients traités par anti-TNF-α ne présentent pas une prolifération osseuse majorée, même si la densité minérale osseuse du rachis augmente [335] ;
la BMP qui, à l’état normal, stimule la formation osseuse endochondrale [204]. L’activation directe de cette voie par des microtraumatismes répétés pourrait expliquer une néoformation osseuse indépendante des phénomènes inflammatoires et érosifs précoces [204] ;
les prostaglandines, et notamment la PGE2 qui a un effet anabolisant sur l’os et qui peut agir en synergie avec la BMP-2 [288, 353].
Clinique
Bien que la prévalence des spondyloarthrites soit comparable à celle de la polyarthrite rhumatoïde, leur diagnostic précoce reste problématique, le retard diagnostique étant en moyenne de 5 à 10 ans dans les pays développés [120, 121]. Ce problème est d’autant plus crucial qu’une durée d’évolution courte semble constituer le meilleur élément prédictif de la bonne efficacité thérapeutique des anti-TNF-α [277, 283].
La spondylarthrite ankylosante se manifeste habituellement entre 20 et 30 ans par un syndrome pelvirachidien (80 % des cas), plus rarement par une enthésite ou une arthrite périphérique (10 à 60 % des cas) [285]. Les critères diagnostiques actuellement utilisés dans les études épidémiologiques ou thérapeutiques sont ceux de New York modifiés (cf. tableau 4.2). Un éventuel contexte familial et la présence de l’HLA-B27 ne sont cependant pas pris en compte. De plus, ces critères ne sont pas très adaptés à un diagnostic précoce de spondyloarthrite axiale sans signe radiographique.
Syndrome pelvirachidien
Le retard diagnostique de la SA s’explique essentiellement par la difficulté à repérer ces patients au sein de l’importante population de lombalgiques chroniques [261]. Les signes les plus utiles pour les identifier seraient un âge inférieur ou égal à 35 ans, une amélioration des lombalgies à l’effort et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, leur survenue durant la deuxième moitié de la nuit et la présence d’une pygalgie à bascule [61, 62].
Autres manifestations musculosquelettiques
Arthrites périphériques
Parfois présentes dès le début de l’évolution, elles se traduisent volontiers par un tableau d’oligoarthrite asymétrique affectant essentiellement les genoux, hanches, chevilles, médiotarses et les articulations métatarsophalangiennes. L’atteinte de la hanche témoigne d’une forme sévère de la maladie [67, 105, 108, 175]. L’atteinte des mains et des articulations temporomandibulaires est plus rare.
Ostéoporose
L’ostéoporose est une complication classique de la SA, notamment des formes actives [139, 188, 210]. La prévalence des fractures vertébrales ostéoporotiques est augmentée [336]. Ces fractures siègent le plus souvent au rachis thoracique et sont volontiers modérées mais multiples [238]. Leur fréquence augmente avec l’âge [238]. Leur reconnaissance est indispensable pour débuter précocement un traitement adapté.
Manifestations extra-articulaires
Elles sont rarement inaugurales, sauf en ce qui concerne l’uvéite antérieure aiguë (25 % des cas). Les autres manifestations sont une insuffisance aortique [112], des troubles de la conduction cardiaque, une atteinte pulmonaire, rénale, digestive, une compression médullaire ou un syndrome de la queue de cheval.
On signalera également le risque majoré de maladies cardiovasculaires chez ces patients [221, 257, 258, 264]. Les causes seraient un taux bas de HDL et une inflammation systémique susceptibles de favoriser l’athéromatose.
Spondylarthrite ankylosante à début tardif
Elle est rare (incidence de 2,2/100 000/an) et se définit par un âge de plus de 55 ans lors du début de l’affection [109, 121, 245]. Elle se manifeste par une oligoarthrite asymétrique, volontiers œdémateuse, prédominant aux membres inférieurs mais un tiers des patients ont également une atteinte des épaules. Les signes inflammatoires rachidiens, discrets, sont surtout observés au rachis cervical et thoracique. L’HLA-B27 est moins souvent présent que chez le sujet jeune [121, 245].
Forme féminine
On a longtemps pensé que les femmes présentaient une forme moins destructrice que celle des hommes, avec par conséquent un âge au diagnostic plus élevé (délai diagnostique plus important) [198, 274]. En fait, les femmes présenteraient un phénotype un peu différent avec une atteinte cervicale et thoracique plus fréquente, moins d’ankylose mais une invalidité et des douleurs au moins aussi prononcées que celles des hommes [20, 179, 274, 282].
Évaluation clinique et biologique de la maladie
Elle témoigne de l’importance de l’inflammation et constitue donc un point capital à évaluer en pratique clinique. Elle est réalisée par le BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), score validé sur le plan international [132]. Ce score évalue, par un questionnaire rempli par le patient, la douleur axiale, périphérique, enthésopathique, la fatigue et la raideur matinale. Ce score est compris entre 0 et 10. Un BASDAI supérieur à 4 traduit une forme active de la maladie. Ce score est également utilisé pour l’évaluation de la réponse thérapeutique.
Cependant, ce score étant purement subjectif, un nouveau score a été récemment proposé, l’ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) [206]. Il comporte 4 questions du BASDAI ainsi que la VS et la CRP. Il pourrait mieux refléter l’activité de la maladie [255].
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