4: Le Lymphœdème Constitutionnel ou Primaire

Chapitre 4 Le Lymphœdème Constitutionnel ou Primaire





DESCRIPTION PRINCEPS DU LYMPHŒDÈME : LE LYMPHŒDÈME PRIMAIRE FAMILIAL


Le lymphœdème est identifié comme une entité physiopathologique différente des autres formes d’œdème après les deux descriptions initiales des formes familiales du lymphœdème à la fin du XIXe siècle.


Nonne puis Milroy décrivent les premiers cas de lymphœdèmes congénitaux familiaux [2]. Milroy est médecin à Omaha aux États-Unis. Un pasteur de 31 ans le consulte en août 1891 pour souscrire une assurance-vie. Il souffre d’une « enflure » congénitale des deux jambes qui, hormis la gêne esthétique, ne lui cause aucune complication. L’étude généalogique de la famille identifie une transmission autosomique dominante avec 22 personnes sur 97 atteintes en 6 générations (tableau 4-1). Ils présentent tous un œdème congénital peu évolutif de la partie distale de la jambe. Chez l’un d’entre eux l’œdème apparaît à l’adolescence; il s’associe à un œdème pénien chez un autre.


Tableau 4-1 Généalogie d’un œdème héréditaire familial.





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Six ans plus tard, en 1898, Henry Meige [3] décrit dans la Presse Médicale une famille au sein de laquelle 8 personnes développent un œdème distal de la jambe au moment de la puberté. Cet œdème pubertaire touche toutes les générations avec une expression variable.



PRÉSENTATION CLINIQUE DES LYMPHŒDÈMES PRIMAIRES


Le lymphœdème primaire isolé peut être congénital, apparaître dans l’enfance ou être plus tardif, posant alors le problème de son caractère primaire et non secondaire à un processus néoplasique sous-jacent.


Le lymphœdème primaire ou constitutionnel est la forme la plus fréquente du lymphœdème de l’enfant. La prévalence est estimée à 1,15 cas pour 100 000 habitants, mais cette estimation basée sur le recrutement d’un seul centre aux États-Unis sera probablement remise en cause avec les données génétiques actuelles [4]. Il existe une prépondérance féminine de 3 pour 1 garçon, surtout dans les formes qui apparaissent à l’adolescence et dans les formes congénitales. Le lymphœdème est isolé, alors sporadique, dans l’immense majorité des cas (plus de 90 %) ou familial avec une transmission mendélienne. Il peut être un des symptômes de malformations syndromiques plus complexes.


Les mécanismes moléculaires responsables de quatre présentations familiales du lymphœdème ont été identifiés : le lymphœdème de Milroy, le syndrome lymphœdème-distichiasis, le lymphœdème-hypotrichose et le lymphœdème généralisé de Hennekam.



Lymphœdèmes constitutionnels familiaux caractérisés sur le plan moléculaire




PHÉNOTYPE CLINIQUE



Lymphœdème pendant la grossesse


Le lymphœdème est présent lors du développement in utero et être dépisté pendant la grossesse [5]. L’échographie retrouve un aspect de bombement en verre de montre du dos du pied visible dès la 12e semaine d’aménorrhée. Il existe parfois un œdème plus diffus qui peut diminuer pendant la vie fœtale et surtout pendant les premiers jours de vie.







Relation phénotype-génotype


Dans sa forme familiale, le mode de transmission est autosomique dominant avec une pénétrance élevée de près de 85 % sans prédominance de sexe. Mais il existe aussi des lymphœdèmes congénitaux sporadiques associés à la mutation VEGF-R3 et des transmissions récessives. Il existe une importante variation de l’expression phénotypique intra et interfamiliale [8].


Il existe des formes sporadiques de lymphœdème avec exactement les mêmes caractéristiques phénotypiques et une mutation inactivante du récepteur 3 du VEGF. Ces formes ont une évolution identique à celle des lymphœdèmes de Milroy familiaux.


En 1998, Ferrel [9] a relié le lymphœdème familial de Milroy à la région télomérique du chromosome 5q. Dans les familles étudiées, le lymphœdème apparaît avant trois ans, congénital ou non. Cette région télomérique du chromosome 5 (5q34- 5q35) contient le gène du récepteur 3 du VEGF. Un séquençage du gène candidat a permis d’identifier plusieurs mutations hétérozygotes qui modifient la séquence d’acides aminés du domaine tyrosine kinase du récepteur-3 du VEGF. Ces mutations inhibent in vitro l’autophosphorylation du VEGFR3 induite par la liaison avec son ligand, le VEGF-C. La coexpression de l’allèle muté avec l’allèle sauvage diminue l’activité du récepteur et son internalisation cellulaire. Il s’en suit une accumulation des récepteurs inactifs à la surface cellulaire et une impossibilité de liaison du VEGF-C au récepteur normal [10, 11]. De nombreuses mutations fonctionnelles ont été décrites sur ce récepteur [7, 12].


Jul 3, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 4: Le Lymphœdème Constitutionnel ou Primaire

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