DÉFINITION

Le terme de « dysfonction érectile » ou son abréviation « DE » est communément utilisé pour décrire l’incapacité permanente ou partielle chez l’homme d’obtenir ou de maintenir une rigidité pénienne suffisante pour un accomplissement satisfaisant de l’acte sexuel [1]. Ce terme est préféré à ceux plus traditionnels d’« impuissance masculine » ou d’« impuissance » en raison de leur manque de spécificité et de leurs connotations péjoratives et inquiétantes pour le patient. La DE est un symptôme dont la réalité repose sur les plaintes exprimées par le patient lors de l’interrogatoire. En règle générale, une persistance des troubles pendant un minimum de trois mois est nécessaire pour pouvoir poser le diagnostic, mais ce délai peut être plus court en cas de traumatisme ou de DE post-chirurgicale. Il existe des synonymes acceptables (impuissance, trouble érectile et surtout insuffisance érectile); par contre, le terme de DE ne doit pas être utilisé pour la maladie de Lapeyronie, les courbures anormales de la verge acquises ou non, les érections prolongées spontanées ou dues à des médicaments, ni dans les érections douloureuses.

Bien qu’ils puissent coexister, il convient aussi de distinguer la DE des autres troubles sexuels masculins comme l’éjaculation prématurée ou rapide, l’anéjaculation, l’anorgasmie et l’absence de désir.

HISTORIQUE

La panne sexuelle et l’impuissance tourmentent l’homme depuis toujours. La DE a longtemps été un sujet tabou dont les cliniciens se sont désintéressés, faute de connaissances. Aux origines, la DE est de nature divine et philosophique. Après les travaux de Harvey, Degraff et Dionis démontrent au XVIII^e siècle que l’érection est en rapport avec le sang par compression des muscles périnéaux, et à la fin du XIX^e siècle, le rôle des corps caverneux est reconnu. Au début du XX^e siècle, Freud postule l’existence d’un rapport entre les phases œdipiennes et le dysfonctionnement sexuel. Le phénomène de l’angoisse d’échec décrit dans les années cinquante amène la sexologie spécifique basée sur le comportement, puis Masters et Johnson induisent une thérapie fonctionnelle des désordres sexuels. Pendant longtemps, les causes psychologiques sont ainsi considérées comme prépondérantes aux dépens des causes organiques.

Enfin, Leriche décrit en 1923 l’oblitération du carrefour aortique, et Michal, au début des années soixante-dix, montre sur des études histologiques et artériographiques l’origine artérielle de nombreuses impuissances et réalisera la première revascularisation directe des corps caverneux. Durant cette même période, Ginestie et Romieu précisent les conditions radiologiques du diagnostic de l’impuissance vasculaire. La découverte par Virag en 1980 de la possibilité de déclencher une érection par une injection intracaverneuse (IIC) de papavérine amène une transformation radicale du concept même de l’impuissance [2]. C’est la première révolution physiopathologique et thérapeutique qui ouvre l’ère pharmacologique. De nouveaux tests diagnostiques sont ensuite mis au point, améliorant considérablement l’approche multidisciplinaire. Les IIC ont autorisé une meilleure compréhension des processus intimes de l’érection et bouleversé l’approche thérapeutique de l’homme impuissant. Le rôle fondamental du muscle lisse caverneux est mis en évidence. Brindley, puis Ishii et Adaikan valident et complétent cet acquis fondamental. En 1985, Virag et Bouilly montrent pour la première fois le rôle et la fréquence des principaux facteurs de risque cardiovasculaires dans le déclenchement et la sévérité d’une DE [3], que viennent appuyer de nombreuses publications. Dans le même temps, une seconde révolution est en marche. Au début des années quatre-vingt-dix, les recherches sur un nouvel antiangineux permettent la découverte des propriétés proérectiles d’un inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) : le sildénafil (Viagra), amenant la reconnaissance d’un lien entre les facteurs de risque vasculaires et la DE : la dysfonction endothéliale. En 2010, l’érection peut ainsi être considérée comme un baromètre de la santé générale et particulièrement de la santé vasculaire de l’homme.

PRÉVALENCE ET INCIDENCE

La DE est un symptôme fréquent avec une prévalence moyenne très variable, liée notamment aux critères diagnostiques retenus (simple question, questionnaire standardisé IIEF, International Index of Erectile Function). Elle est possiblement sous-évaluée en raison de son caractère « tabou » et parce qu’elle a été considérée comme un dysfonctionnement de la réponse sexuelle et non pas comme une maladie. Dans l’étude MALES, le taux de prévalence globale de DE était de 16 % (11 % en France et 22 % aux États-Unis) [4]. Dans la Massachusetts Male Aging Study (MMAS), première étude multidisciplinaire de la DE menée entre 1987 et 1989 aux États-Unis, 52 % des hommes âgés de 40 à 70 ans déclaraient un trouble érectile, dont 35 % une DE modérée à sévère (score IIEF < 20). Au total, aux États-Unis, 10 à 20 millions d’hommes souffriraient de troubles graves de l’érection [5]. Il existe dans toutes les études une augmentation régulière de la prévalence de la DE avec l’âge, qui est considéré comme un facteur de risque indépendant : 1 à 9 % de 18 à 39 ans, 2 à 30 % de 40 à 59 ans, 20 à 40 % de 60 à 69 ans et 50 à 75 % audelà de 70 ans [6]. La DE est non seulement plus fréquente avec l’âge mais également plus sévère. Concernant son incidence, les études sont peu nombreuses. Dans la MMAS, elle était en moyenne de 26 cas pour 1 000 hommes-années sur un suivi moyen de 8,8 ans, et respectivement de 12, 30 et 46 cas pour 1 000 entre 40-49, 50-59 et 60-69 ans [5].

ANATOMIE

Le pénis est constitué par trois corps érectiles de forme cylindrique entourés d’une gaine (fascia de Buck) : deux corps caverneux occupant le plan dorsal et un corps spongieux impair, médian et ventral. Les corps caverneux sont entourés par l’albuginée, structure épaisse de 1 mm, peu élastique, composée de fibres collagènes entrelacées de fibres d’élastine. Ils comportent de nombreux espaces caverneux remplis de sang (travées ou cavernes sinusoïdes), tapissés de cellules endothéliales et alimentés par les artères hélicines. Ils sont séparés par un septum fibreux fenestré permettant la communication entre les cavernes sinusoïdes des deux corps. Les parois des cavernes, des artères caverneuses et de leurs branches hélicines sont formées de cellules musculaires lisses.

Le pénis est vascularisé par l’artère pudendale interne (honteuse interne) qui naît de la branche antérieure de division de l’artère hypogastrique et donne plusieurs branches dont l’artère caverneuse (artère principale de l’érection) et l’artère dorsale. L’artère dorsale de verge vascularise l’urètre et le gland, et l’artère caverneuse le corps caverneux. Les artères caverneuses donnent un réseau nourricier via artérioles et capillaires et un réseau fonctionnel via les artères hélicines qui se divisent en bouquets pour alimenter les cavernes. Les variantes anatomiques de la vascularisation du pénis sont très fréquentes. Ainsi, une artère pudendale accessoire est présente chez 4 à 25 % des patients et peut être lésée lors de la réalisation d’une prostatectomie radicale.

Le sang des cavernes sinusoïdes est drainé par les plexus veineux sous-albuginéaux, constitués de la réunion des veinules issues des espaces caverneux et de celles post-capillaires du système nourricier. Ce plexus émet des veines émissaires qui vont traverser l’albuginée selon un trajet oblique et se jeter dans la veine dorsale profonde, qui chemine avec les artères dorsales de la verge sous le fascia de Buck. La veine dorsale profonde se draine vers les plexus préprostatiques, puis les veines honteuses internes et iliaques internes.

Le tonus des fibres musculaires lisses est contrôlé par le système nerveux autonome : les voies parasympathiques sacrées (S2 à S4) sont responsables de la tumescence et la voie sympathique dorsolombaire (T9 et L4) de la détumescence. Les nerfs caverneux, mixtes, regroupent l’essentiel des fibres végétatives destinées au pénis. Leur trajet anatomique les rend vulnérables lors de la chirurgie d’exérèse vésicoprostatique et les traumatismes de l’urètre membraneux. L’innervation somatique du pénis est assurée par les branches antérieures des nerfs sacrés S2, S3 et S4, formant le plexus honteux dont la branche terminale est le nerf honteux interne (nerf pudendal) qui va notamment donner le nerf dorsal de la verge (innervation sensitive des enveloppes péniennes et du gland).

PHYSIOLOGIE DE L’ÉRECTION

L’érection est un mécanisme essentiellement neuro-vasculotissulaire sous contrôle psychoaffectif et hormonal, le cerveau étant le premier organe sexuel de l’homme. Le tonus des CML est étroitement dépendant de la concentration en calcium (Ca) libre intracellulaire. Sa régulation, qui détermine l’érection et la détumescence, résulte d’un équilibre fin et complexe entre synthèse et libération de médiateurs contractants et relaxants.

À l’état flacide, les CML sont maintenues contractées par la neurotransmission adrénergique (noradrénaline) et par les facteurs de contraction dérivés de l’endothélium (endothéline), d’où un apport artériel réduit assurant juste la nutrition des différents corps, les cavernes sinusoïdes étant vides. La PaO2 dans les corps caverneux est alors égale à celle du sang veineux. L’érection peut être générée par des stimuli sensoriels tactiles, auditifs, visuels, olfactifs, gustatifs ou imaginatifs, entraînant une inhibition du système nerveux sympathique, ou par une stimulation des récepteurs sensitifs du gland ou de la peau pénienne avec déclenchement d’un arc réflexe aboutissant à une réponse du système parasympathique. Il y a libération de médiateurs par les cellules endothéliales et de plusieurs neuromédiateurs synthétisés et libérés par les nerfs parasympathiques : l’oxyde nitrique ou monoxyde d’azote et le peptide intestinal vasoactif, médiateurs non adrénergiques non cholinergiques, et l’acétylcholine. Le NO d’origine neuronale est considéré comme le médiateur fondamental de l’érection.

BIOLOGIE MOLÉCULAIRE ET PHARMACOLOGIE DE L’ÉRECTION [8]

Lors de l’érection, le NO libéré est synthétisé par les terminaisons parasympathiques des nerfs caverneux sous l’action d’une enzyme, la NO-synthase neuronale. Le NO diffuse à travers la membrane plasmique des CML et se lie à la guanylate cyclase soluble qui transforme le GTP en GMPc (guano-sine 3’, 5’-phosphate). L’accumulation de GMPc initie une cascade biochimique, avec activation d’une protéine-kinase spécifique (PKG1), aboutissant à une chute des concentrations du Ca cytosolique et à la relaxation des CML. Celle-ci peut également être déclenchée par le second messager, l’AMPc, sous l’action de différents médiateurs, dont le VIP et la prostaglandine E1. Ces médiateurs se lient à des récepteurs spécifiques, activant l’adénylate cyclase qui catalyse la formation d’adénosine 3’,5’-phosphate (AMPc) à partir d’ATP. L’AMPc active une protéine-kinase spécifique (PKA) et initie la cascade biochimique.

L’augmentation du flux induite entraîne une augmentation des forces de cisaillement et une activation de eNOS (isoforme endothéliale) dans la cellule endothéliale, avec synthèse de NO. L’érection est donc initiée par le NO neuronal puis maintenue par le NO d’origine endothéliale. Ainsi, deux voies principales d’activation locale ont été identifiées : celle du GMP cyclique sur laquelle agissent par voie générale les IPDE5 et celle de l’AMP cyclique sur laquelle agissent par voie locale la papavérine et les prostaglandines (PGE1).

Les nucléotides cycliques sont dégradés par les enzymes phosphodiestérases, dont la papavérine est un inhibiteur non spécifique. Le GMPc est hydrolysé en 5’GMP par la phosphodiestérase 5 (PDE5), et l’AMPc est hydrolysée en 5’AMP par les phosphodiestérases 2, 3 et 4.

Cette vasodilatation provoque le remplissage des cavernes sinusoïdes, leur distension et l’augmentation de volume des corps caverneux qui vont étirer l’albuginée. Les veinules vont se trouver comprimées, le retour sanguin veineux diminue, aboutissant à la phase d’érection complète, la pression intracaverneuse atteignant alors 90 % de la pression artérielle systolique. Lors de l’acte sexuel, la contraction volontaire ou réflexe des muscles ischiocaverneux (réflexe ischiocaverneux) permet à la pression intracaverneuse d’atteindre plusieurs centaines de mmHg. Durant cette phase d’érection rigide, le flux sanguin entrant et sortant est interrompu. La phase de détumescence apparaît dans la majorité des cas après éjaculation, par activation du système nerveux sympathique et contraction des CML par l’intermédiaire de récepteurs αl-adrénergiques, avec une augmentation rapide du Ca libre intracellulaire. La diminution des apports artériels et l’effondrement des espaces trabéculaires lèvent la compression des veinules, permettant le drainage veineux des cavernes.

CAUSES VASCULAIRES

La responsabilité de l’artériopathie oblitérante dans l’impuissance est connue depuis la description de l’oblitération du carrefour aortique par René Leriche en 1923. Par ailleurs, une lésion obstructive iliaque externe peut entraîner un vol pelvien et une DE, par hémodétournement du territoire génital au profit du membre inférieur. En 1985, Virag et Bouilly montraient pour la première fois que chez les hommes souffrant d’une DE, la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires était plus élevée que dans la population générale [3]. La DE est une pathologie multifactorielle, mais il est actuellement admis que la participation organique ou mixte est dominante et que la plupart des DE vasculotissulaires sont liées à une dysfonction endothéliale, en relation avec un diabète, une hypertension artérielle ou une dyslipidémie. Les facteurs qui concourent au stress oxydatif et à la dysfonction endothéliale dans la pathologie coronaire jouent également un rôle fondamental dans la physiopathogénie de la DE. Il existe actuellement de plus en plus d’arguments pour penser que la DE représente un indicateur précoce de maladies cardiovasculaires principalement coronaires, annonciateur d’une pathologie infraclinique.

Diabète

La DE est très fréquente chez les diabétiques, jusqu’à près de 75 % des patients. La prévalence du diabète parmi les patients avec DE est de 14 % contre 4 % parmi les patients sans DE [4]. L’ancienneté du diabète, un mauvais équilibre glycémique ou la présence de complications microangiopathiques et macroangiopathiques augmentent le risque d’atteinte érectile. La DE chez le diabétique est la conséquence de plusieurs mécanismes interagissant entre eux, vasculaire, neurologique, hormonal, psychologique et iatrogénique. La participation vasculaire fait intervenir l’athérosclérose, la formation de produits de glycation avancés (AGE) qui altèrent la fonction endothéliale, la diminution de l’expression du facteur de croissance endothéliale, l’augmentation de la protéine Rhokinase et de la densité des cellules apoptotiques dans le tissu caverneux [8]. Il existe une corrélation positive entre l’aggravation du diabète mesurée par l’augmentation du taux de l’HbA1c, et l’augmentation de la prévalence de ses complications microvasculaires et de l’infarctus du myocarde. Ainsi, chez les patients diabétiques, la prise en charge de la DE doit commencer par un dépistage actif systématique.

Hypertension artérielle

Une HTA est présente chez 38 % à 42 % des hommes présentant une DE, et 15 à 46 % des hommes hypertendus ont une DE [9]. Dans l’étude MMAS, l’incidence de la DE était de 52 pour mille par an contre 26 dans la population générale. Le risque relatif était de 1,52 [5]. La prévalence de la DE chez l’hypertendu est associée à la durée, à la sévérité de l’HTA, et à la prise d’un traitement antihypertenseur [5]. Dans les études où la prévalence de la DE est plus élevée chez les patients hypertendus, elle est associée avec des troubles plus sévères.

Dyslipidémie

La prévalence de l’hypercholestérolémie varie de 40 à 70 % [10] chez les patients ayant une DE. L’augmentation d’une mmol/L de cholestérol total et de cholestérol HDL multiplie le risque de DE respectivement par 1,32 et 0,38. Il existerait un lien entre l’hypercholestérolémie, notamment le cholestérol LDL, et la sévérité de la DE. Un taux de CT > 240 mg/dL et un taux de cholestérol LDL > 160 mg/dL multiplieraient respectivement le risque de DE modérée et sévère par 2,7 et 2,6 [11]. La relation entre DE et hypertriglycéridémie est controversée.

Tabac

Dans la seconde analyse de MMAS, l’incidence de la DE était de 24 % chez les fumeurs vs 14 % chez les non-fumeurs (OR 1,97). La prévalence du tabagisme a été estimée à 40 % chez les patients ayant une DE contre 28 % dans la population générale [12]. Le risque semble plus élevé en cas de consommation importante qu’en cas de consommation modérée (< 20 paquets-année) ou que chez les patients tabagiques passifs et non tabagiques. Il semble également que le risque soit accru avec l’ancienneté du tabagisme. Le tabac est nocif en raison de son effet immédiat vasoconstricteur et son rôle à distance dans le développement de l’athérosclérose.

Autres facteurs de risque vasculaires

Le syndrome métabolique (SM) est fortement lié à la DE, qui peut en être un signe annonciateur. La prévalence de la DE chez les patients porteurs d’un SM augmente avec le nombre des critères du SM [8]. Un mode de vie sédentaire favoriserait la DE tandis que l’activité physique serait protectrice. Chez le patient obèse, une perte de poids d’au moins 10 % permettrait une amélioration de la fonction érectile dans 30 % des cas. Un taux élevé d’homocystéine plasmatique a également été associé avec la présence d’une DE chez le patient diabétique [8].

Iatrogénie médicamenteuse

La responsabilité d’un médicament dans la DE est souvent difficile à apprécier, en tant que traitement associé d’une pathologie également responsable de DE. Parmi les antihypertenseurs, seule l’association avec les diurétiques non thiazidiques (spironolactone) a été retrouvée. Les bêtabloquants non cardiosélectifs ont été incriminés, mais il ne semble pas qu’il y ait d’impact négatif avec les bêtabloquants cardiosélectifs. Certaines molécules pourraient avoir un rôle bénéfique sur l’érection (bêtabloquant à effet vasodilatateur NO-mimétique, inhibiteurs de l’angiotensine 2).

Concernant les hypolipémiants, un lien avec la famille des fibrates et avec la famille des statines a été suspecté, mais l’association avec les statines reste controversée.

DE et maladies cardiovasculaires

La DE et les maladies cardiovasculaires sont liées par l’existence des FRCV, par les effets de la pharmacothérapie et par les mécanismes physiopathologiques de base. Le lien étiologique entre la DE et les maladies cardiovasculaires est la dysfonction endothéliale, considérée comme l’équivalent d’une altération fonctionnelle précoce qui précède le changement structurel de la paroi vasculaire (plaque, sténose). Il est actuellement établi que la DE est un marqueur de la maladie endothéliale et il est suggéré qu’elle soit également un symptôme sentinelle de la pathologie cardiovasculaire.

Dans l’enquête MMAS, la prévalence d’une DE sévère était de 39 % chez les malades présentant une pathologie cardiovasculaire traitée, contre 9,6 % dans la population générale [5]. La DE est fréquente (70 %) chez les patients présentant une coronaropathie stable [13], et a également été associée à une augmentation des anomalies coronarographiques infracliniques [14]. L’atteinte pluritronculaire semble mieux corrélée à la DE que l’atteinte monotronculaire, ainsi que le caractère chronique de la coronaropathie par rapport au syndrome coronaire aigu [15]. De plus en plus d’arguments amènent à penser que le DE est un facteur prédictif indépendant d’événements cardiovasculaires principalement coronariens. Le risque d’ischémie coronaire aiguë est multiplié par 2 en cas de DE, et une DE modérée à sévère augmenterait de 65 % le risque d’événement coronaire à 10 ans calculé selon le modèle de Framingham, et de 43 % celui d’AVC. Dans l’étude du National Cancer Institute, l’apparition d’une DE au cours du suivi (7 ans) était associée à une augmentation de 25 % du risque de survenue de maladie cardiovasculaire et en incluant les patients souffrant d’une DE au début de l’étude, le risque de maladie cardiovasculaire était augmenté de 45 % [16]. Chez les diabétiques de type 2 qui présentent une coronaropathie silencieuse, la DE multiplie par 2 le risque d’événements cardiovasculaires et de décès à 4 ans [17]. Si l’incidence de la coronaropathie augmente avec l’âge dans la population générale, il semble que le risque coronaire soit plus élevé dans la tranche d’âge 40-49 ans qu’après 50 ans [11]. Une DE chez un homme jeune serait par conséquent associée à un risque accru de coronaropathie future. Par ailleurs, la DE semble apparaître dans la plupart des cas avant la coronaropathie, en moyenne de 39 mois pour des patients hospitalisés pour un 1^er épisode d’infarctus du myocarde [18].