24: Conséquences Vasculaires des Syndromes Myéloprolifératifs

Chapitre 24 Conséquences Vasculaires des Syndromes Myéloprolifératifs



Les thromboses artérielles ou veineuses peuvent révéler ou compliquer des syndromes myéloprolifératifs (SMP). La thrombocytémie essentielle (TE) et la polyglobulie vraie sont les deux SMP les plus étudiés et documentés. Avec le risque de transformation aiguë, le risque thrombotique ou hémorragique est la préoccupation principale du clinicien. Les événements thrombotiques sont aussi fréquents dans les hémopathies que dans les cancers solides et affectent l’évolution en termes de morbidité et mortalité. Dans la TE, il y a des occlusions artérielles dans 30–40 % des cas, des thromboses veineuses dans 5 %, et des manifestations microcirculatoires [1]. Leur incidence est maximale au début de l’affection, c’est souvent une circonstance de découverte. Dans la PV, les complications vasculaires sont responsables de près de 40 % des décès et se manifestent sous la forme d’occlusions artérielles, de manifestations ischémiques microcirculatoires, de thromboses veineuses superficielles ou profondes et enfin de manifestations hémorragiques surtout de caractère provoqué (postopératoires ou post-traumatiques) [2].



RAPPELS SUR LA POLYGLOBULIE PRIMITIVE ET LA THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE



Classification des syndromes myéloprolifératifs


Bien que peu fréquents, les syndromes myéloprolifératifs ont une prévalence probablement sous estimée dans la population générale. Les résultats du projet VITA montrent que, dans la population générale, les prévalences de TE et PV asymptomatiques sont plus élevées que celles attendues, 300 et 400 cas par million de personnes respectivement [3]. Les syndromes myéloprolifératifs incluent 4 pathologies principales : la leucémie myéloïde chronique (LMC), la thrombocytémie essentielle (TE) (encadré 24-1), la polyglobulie de Vaquez (PV) (encadré 24-2), et l’ostéomyélofibrosse (OMF) ou splénomégalie myéloïde encore appelée myélofibrose idiopathique (tableau 24-1).





Les SMP se définissent sur le plan biologique comme une maladie clonale des cellules souches hématopoïétiques avec une prolifération des lignées des cellules granulocytaires, érythroïdes ou mégacaryocytaires. Cette prolifération peut se faire isolément ou en combinaison. Il en résulte une érythrocytose ou une thrombocytose ou une leucocytose dans le sang périphérique. La moelle est hypercellulaire avec une maturation sans dysmyélopoïèse majeure. La découverte du chromosome Philadelphie (Ph1) ou de son équivalent moléculaire, le gène de fusion BCR/ABL, a permis d’individualiser la LMC dans l’entité « SMP » (syndrome myéloprolifératif chromosome Philadelphie positif (Ph +)).


La classification OMS 2001 inclut d’autres affections plus rares [4] :










En 2005, une mutation ponctuelle acquise du gène de JAK2 (pour Janus-kinase 2) a été mise en évidence chez un grand nombre de malades ayant un SMP Ph – /bcr/abl négatif. JAK2 est une tyrosine kinase cytoplasmique impliquée dans l’activation des voies de signalisation intracellulaire. La mutation JAK2 V617F est présente dans 50-60 % des TE et définit un groupe nouveau ressemblant à la PV [5]. Elle est présente dans 95 % des PV et 50 % des OMF. La mise en évidence de cette mutation JAK2 V617F permet de poser avec une grande spécificité un diagnostic de SMP Ph – /bcr/abl négatif, avec une sensibilité supérieure à 95 % pour la PV, et de 50 à 60 % pour la TE et l’OMF [6]. La mutation JAK2 est présente de la même manière dans les populations asiatiques.


Il est maintenant possible de classer en 3 groupes l’entité SMP basée sur les anomalies moléculaires :






Caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives des syndromes myéloprolifératifs


Il existe un continuum de présentation des aspects hématologiques entre les patients avec TE et PV et qui ont la mutation JAK2.





COMPLICATIONS VASCULAIRES DES SYNDROMES MYÉLOPROLIFÉRATIFS



Mécanisme


Ces événements affectent l’ensemble du système vasculaire. Il s’agit de thromboses d’artères non athéromateuses de moyen ou gros calibre (cérébraux, coronaires, membres inférieurs, abdominaux) avec des incidences de 25-40 %. Des récurrences de thromboses ou des occlusions de pontages ou d’endoprothèses doivent alerter sur la possibilité de troubles hématologiques en particulier chez le sujet jeune. Les thromboses veineuses peuvent être profondes (et souvent de sites inhabituels : mésentériques, sus-hépatiques) ou superficielles. Les TE peuvent aussi donner des manifestations microcirculatoires : érythermalgie, phénomène de Raynaud, acrocyanose, un syndrome de l’orteil bleu, livedo voire purpura. Il apparaît ainsi nécessaire d’identifier les patients atteints de SMP susceptibles de faire un accident vasculaire (stratégie de stratification du risque). Il est aussi important de pouvoir établir un diagnostic précoce de SMP devant une manifestation vasculaire en l’absence d’autres étiologies plus fréquentes. Plusieurs mécanismes peuvent contribuer à cet état de « thrombophilie acquise » : anomalies fonctionnelles des plaquettes mais aussi des globules rouges et des leucocytes. Les leucocytes neutrophiles sont activés ainsi que le système hémostatique au cours des PV et TE. Au-delà de l’intérêt diagnostique de la mutation JAK2, des études rétrospectives ont montré qu’elle était un facteur de risque de thrombose dans la TE, en particulier pour les thromboses veineuses abdominales. JAK2 est accompagnée d’une élévation des leucocytes. Dans les syndromes myéloprolifératifs Ph – /Bcl négatif, une relation est montrée entre l’hyperleucocytose, JAK2 et l’activation de la coagulation.



Type et localisation des complications vasculaires




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Jul 3, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 24: Conséquences Vasculaires des Syndromes Myéloprolifératifs

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