Introduction (cas clinique 1, figures 4.1 et 4.2)

La génioplastie est proposée dans la majorité des cas chez l’adulte dans le cadre de la chirurgie orthognathique. Elle est alors très souvent couplée à des ostéotomies combinées de la face. La génioplastie apporte un réel bénéfice à la fois esthétique et fonctionnel. Du point de vue esthétique, c’est une chirurgie de contour qui participe à l’harmonie du sens vertical de la face en équilibrant l’étage inférieur. Elle potentialise aussi l’augmentation du sens sagittal mandibulaire (cf. figure 4.2C). Du point de vue fonctionnel, elle normalise les rapports labiaux et permet une détente des muscles compresseurs de la face.

La génioplastie peut être considérée sous l’angle distractionnel, avec avancement de l’os hyoïde, dans le traitement des syndromes d’apnée obstructive du sommeil pour favoriser la libération des voies aériennes supérieures.

Lorsque la génioplastie est isolée, elle peut être indiquée pour corriger un excès vertical mandibulaire sans divergence excessive de l’étage moyen de la face, la plupart du temps en complément de l’orthodontie, à la fin de celle-ci. Elle permet d’assurer les objectifs esthétiques, fonctionnels et de stabilité du traitement orthodontique. Elle peut être couplée à la germectomie des dents de sagesse si nécessaire (cf. figure 4.3).

Fig. 4.3 Téléradiographies avant (A et D) et 6 mois après (B et E) génioplastie – à la fin du traitement orthodontique – et superpositions structurales de Björk-Nielsen (C et F). Repositionnement et fixation avec plaque d’ostéosynthèse en compression.

A, B et C. À 15–16,5 ans. D, E et F. À 14–14,5 ans.

Quand elle est réalisée précocement avant la fin de la croissance pubertaire, elle est qualifiée de « fonctionnelle ». Elle a alors un impact sur la croissance mandibulaire.

Cas clinique 1

Fig. 4.1 Patiente âgée de 15 ans avant orthodontie.

A et B. Vues exobuccales.

C. Téléradiographie de profil avant chirurgie.

Fig. 4.2 Même patiente âgée de 17 ans, 12 mois après orthodontie et chirurgie maxillaire (Lefort d’impaction) associée à une génioplastie de diminution verticale et transposition antérieure.

A et B. Vues exobuccales.

C. Téléradiographie de profil.

Protocole opératoire

La génioplastie est effectuée sous anesthésie générale, proposée dans notre série dans le même temps que la germectomie des dents de sagesse et qu’une éventuelle plastie du frein de la langue. L’ostéotomie linéaire est réalisée avec 5 mm de marge sous les apex dentaires pour préserver la vitalité des dents, et 5 mm de marge sous le trou mentonnier pour préserver l’intégrité neurologique. Une fois le segment osseux individualisé, il est repositionné dans les trois sens de l’espace. Cette nouvelle position est déterminée sur la céphalométrie préopératoire. Elle tend à ce que SNPog soit de 80° et ANS-PNS/MP de 26° (analyse de Bjørk-Steiner). Le segment osseux est fixé par plaques d’ostéosynthèse rigides ou par vis en compression de 15 mm ou de 19 mm selon la nécessité (figure 4.3). Une suture musculaire du muscle mentalis sans tension puis une suture muqueuse sont réalisées. Selon l’hyperdivergence et la rétromandibulie, le repositionnement dit de réduction verticale et d’augmentation antéropostérieure est variable. Sur une population de 30 adolescents, la diminution moyenne de l’angle plan palatin–plan mandibulaire est de 7 ± 3,7°. Quant à l’augmentation de SNPog, elle est en moyenne de 4,6 ± 1,8°.

Une surveillance radiologique est nécessaire après génioplastie (à 1 mois postopératoire et à plus long terme, 6 ou 12 mois selon la croissance résiduelle) (figure 4.4).

Fig. 4.4 Téléradiographies.

A, B. Avant orthodontie et en fin d’orthodontie. C, D. À 1 mois et 12 mois post-génioplastie. Le repositionnement précis et sans tension du muscle mentalis explique le peu de rétraction cicatricielle. La stabilité postopératoire est favorisée par la réalisation d’une ostéosynthèse rigide.

Une rééducation neuromusculaire de la langue et de la sangle labiomentonnière au repos et en fonction est souhaitable en pré- et postopératoire pour favoriser une bonne stabilité chirurgicale. L’initiation de cette rééducation dès avant l’intervention facilite sa mise en œuvre postopératoire précoce et efficace.

Quels sont les critères décisionnels de la génioplastie fonctionnelle ? (cas cliniques 2 et 3, figures 4.5 à 4.11)

La génioplastie est indiquée chez les patients de typologie verticale très marquée qui présentent une difficulté de fermeture labiale avec hyperactivité des muscles labiaux et mentonniers. L’indication repose sur la contraction visible du muscle mentalis et sur l’ascension du pogonion cutané à la fermeture labiale volontaire. La génioplastie permet d’harmoniser le profil et de rétablir l’équilibre vertical du tiers inférieur de la face par rapport aux étages supérieur et moyen.

Les patients ayant souffert, dans la petite enfance, d’obstruction des voies aériennes supérieures gardent souvent une mauvaise habitude de ventilation orale avec inocclusion labiale au repos. Il en résulte un développement craniofacial pathologique qui évolue dans le sens d’une diminution transversale du maxillaire et d’une augmentation significative du sens vertical squelettique avec hyperextension craniofaciale. Ceci se traduit par l’augmentation des valeurs angulaires de divergence de l’étage inférieur au détriment de la projection sagittale mandibulaire. Il existe, chez ces patients ventilateurs oraux, un abaissement lingual, une hypotension des muscles sus-hyoïdiens (génio-hyoïdiens, digastriques, mylo-hyoïdiens) souvent associée à celle des constricteurs du pharynx et des muscles masticateurs élévateurs avec des conséquences morphogénétiques faciales : la symphyse et le corpus mandibulaire sont soumis à une traction dorsocaudale.

Ce phénomène s’aggrave avec la croissance mandibulaire dont la direction est essentiellement verticale.

Les patients opérés précocement modifient, après génioplastie, leur croissance mandibulaire sagittale avec un changement directionnel. Celle-ci est postérieure avant génioplastie, elle devient antérieure après génioplastie.

Cas clinique 2

Fig. 4.5 Patiente âgée de 14 ans.

Vues exobuccales avant orthodontie.

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