2: Principes de la collaboration orthodontico-chirurgicale

Chapitre 2 Principes de la collaboration orthodontico-chirurgicale

P. Goudot, P. Canal, R. Garcia, J. Yachouth

Plan du chapitre

La collaboration orthodontico-chirurgicale 10

Coordination orthodontico-chirurgicale 12

Période préchirurgicale 18

Période chirurgicale 18

L’orthodontie dans le cadre chirurgical 21

Aménagement des arcades : la phase préchirurgicale 21

Réévaluation préchirurgicale 22

Temps chirurgical : orthodontie en peropératoire 23

Orthodontie postchirurgicale 23

Appareil orthodontique 24

Aspects psychologiques en chirurgie orthognathique 25

Période préopératoire 25

Période postopératoire immédiate 26

Après la fin du traitement 26

La collaboration orthodontico-chirurgicale

P. Goudot, P. Canal, R. Garcia

La chirurgie orthognathique est l’exemple même de ce que doit être la collaboration entre le chirurgien de la face et les autres spécialistes de la cavité buccale, en particulier l’orthodontiste. Il est loin le temps où le chirurgien faisait déposer le matériel orthodontique avant de réaliser les ostéotomies des mâchoires. Le duo orthodontiste–chirurgien doit être le coordonnateur du traitement. C’est la réflexion de ce duo qui conduit à la mise en place d’un plan de traitement et induit une intervention des autres spécialistes. La liste de ceux-ci peut être longue. La question reste de décider la part de l’intervention de chacun, de façon systématique ou au cas par cas. Mais la pluridisciplinarité dans la prise en charge des dysmorphies maxillomandibulaires est un principe fondamental.

Les acteurs

Patient

Le premier des acteurs de cette pluridisciplinarité est le patient lui-même. L’importance de sa motivation est essentielle au déroulement des événements. Son aptitude à comprendre et à adhérer au protocole thérapeutique est fondamentale.

Médecin traitant (médecin référent ou pédiatre)

Il est rarement à l’origine de cette démarche thérapeutique. La formation universitaire initiale des médecins les conduit peu, en général, à connaître le rôle et les possibilités thérapeutiques qu’offre l’association orthodontico-chirurgicale. De la même façon, ils connaissent peu de chose de ce que peuvent être les conséquences d’une dysmorphie maxillomandibulaire, qu’il s’agisse de conséquences fonctionnelles locorégionales, à type de troubles de la mastication, ou de pathologies aux conséquences plus lourdes, à type de syndrome d’apnée obstructive du sommeil. Si beaucoup de jeunes patients n’ont pas de médecin traitant, certains d’entre eux peuvent être suivis pour une pathologie médicale dont il faut mesurer l’influence dans la prise en charge prévue ou parce que la dysmorphie maxillomandibulaire vient s’inscrire dans un syndrome polymalformatif ayant nécessité une prise en charge médicale dès le plus jeune âge.

Lorsque vient le temps de la chirurgie, il est nécessaire d’informer le médecin traitant de cette intervention et de lui faire part des informations données au patient. Ceci peut lui permettre de comprendre les suites opératoires desquelles il est en règle peu familier, alors qu’elles sont parfois spectaculaires, et d’assurer le relais de la prise en charge médicale lors du retour à domicile. Lui adresser le compte rendu opératoire et le compte rendu d’hospitalisation relève des règles qui s’appliquent après toute intervention chirurgicale.

Dentiste traitant

Pour avoir attiré l’attention sur un trouble occlusal, il est parfois à l’origine de cette histoire orthodontico-chirurgicale. Son intervention peut être nécessaire dès avant la mise en route du traitement de la dysmorphie. La suppression de toutes les caries et des foyers infectieux d’origine dentaire est en effet un préalable indispensable. Des couronnes provisoires peuvent s’avérer nécessaires. Informé du plan de traitement et de ses contraintes, il doit participer à la surveillance du traitement et de la denture au cours de celui-ci et au respect des mesures d’hygiène. Lui aussi doit recevoir les comptes rendus opératoires et d’hospitalisation.

Parodontologiste–implantologiste

La mise en route de ce traitement, comme tout traitement orthodontique, nécessite un examen préalable, clinique et radiologique, du parodonte, qui trouve d’autant plus sa justification que le patient est âgé. La suppression des foyers infectieux parodontaux est indispensable avant de commencer l’orthodontie. Cette évaluation de l’état parodontal doit être effectuée régulièrement tout au long de l’évolution du traitement orthodontique, quitte à devoir le suspendre ou l’arrêter si le respect des mesures d’hygiène s’avère impossible et si l’état parodontal s’aggrave. La mise en place d’implants peut être indiquée en plusieurs circonstances. Elle peut trouver sa place en début de traitement et l’implant servir d’ancrage orthodontique. Elle peut être une solution pour le remplacement d’une ou plusieurs dents dont on désire, pour la qualité du résultat, restaurer ou conserver l’espace. Il faut très tôt apprécier le volume osseux disponible et nécessaire. Un apport osseux peut éventuellement être effectué pendant l’intervention de chirurgie orthognathique, évitant ainsi une nouvelle intervention chirurgicale ultérieure. La question de la mise en place d’un ou plusieurs implants dans ce même temps chirurgical doit aussi être posée. Cette indication implantaire doit être effectuée dès la mise en place du plan de traitement. En effet, en raison de son incidence financière, y renoncer peut conduire à adapter le plan de traitement orthodontico-chirurgical.

Oto-rhino-laryngologiste (ORL)

Le retentissement de la dysmorphie maxillomandibulaire sur la respiration fait partie des éléments cliniques fondamentaux. On sait aussi combien l’intervention sur l’étage maxillaire peut améliorer la perméabilité de la filière nasale. L’avis ORL peut être nécessaire à propos des végétations adénoïdes oropharyngées.

Spécialiste du sommeil

L’interrogatoire médical général ne doit pas oublier la qualité du sommeil et les troubles de la vigilance. Un test d’Epworth doit le compléter. Au moindre doute, et d’autant plus qu’il est prévu un recul mandibulaire, il est nécessaire de demander l’avis d’un spécialiste du sommeil, pneumologue ou neurologue. Celui-ci juge de l’utilité de procéder à un enregistrement polysomnographique.

Psychiatre et psychologue

La motivation des patients reste le moteur principal de cette démarche orthodontico-chirurgicale. Sans elle, rien n’est possible et nous verrons qu’elle est éminemment variable en fonction du mode d’entrée dans ce traitement et de l’âge. Nous verrons également la place importante que psychiatres et psychologues peuvent être conduits à prendre en raison des modifications morphologiques provoquées, en particulier par l’intervention chirurgicale.

Orthophoniste

Il n’est pas nécessaire d’insister sur le rôle essentiel que joue la langue dans la constitution de cette dysmorphie et dans l’instabilité des résultats thérapeutiques. La rééducation de cette langue, parfois après plastie de son frein, est donc essentielle. Doit-elle être commencée avant l’intervention chirurgicale ? Est-elle utile à tout âge ? Il est certain qu’avant l’intervention, les conditions ne sont pas réunies pour que la langue trouve un espace suffisamment modifié pour changer ses praxies. La mise en route de la rééducation linguale avant l’intervention a pour rôle de faire prendre conscience au patient de la nécessité de cette rééducation, de lui enseigner les exercices nécessaires, mais sans entamer sa patience, de façon à permettre une rééducation postopératoire aussi précoce et efficace que possible. Il est certain que l’âge avançant, l’acquisition de nouvelles praxies linguales devient difficile et incertaine. La rééducation a alors pour but de faire prendre conscience « des mauvaises habitudes ».

Kinésithérapeute

La participation du kinésithérapeute à ce traitement orthodontico-chirurgical suppose qu’il connaisse les particularités anatomiques et fonctionnelles des dysmorphies maxillomandibulaires et le rôle qu’il peut jouer. Cette formation n’est que très peu assurée au sein des écoles de kinésithérapie et son acquisition nécessite, pour la plupart, une formation complémentaire. Le rôle de ce kinésithérapeute spécialisé est multiple :

• en préopératoire, il peut effectuer l’information et l’initiation à la correction des dyspraxies linguales et corriger la posture cervicocéphalique ;

Cette kinésithérapie doit être poursuivie jusqu’à la stabilisation du traitement orthodontique postopératoire.

Quelques conseils peuvent être prodigués à l’opéré, comme réaliser trois fois par jour :

• 20 mouvements d’ouverture–fermeture ;

• 20 mouvements de propulsion ;

• 20 mouvements de latéralité droite puis gauche.

Ces mouvements doivent être légèrement forcés à la fin de leur réalisation pour en augmenter progressivement l’amplitude.

Dans le cas où une génioplastie ne la contre-indique pas, une propulsion contrée avec un appui du pouce sur le menton pourra utilement re-coordonner le jeu musculaire propulsif des deux chefs des ptérygoïdiens latéraux.

Prothésiste dentaire (technicien de laboratoire)

La planification chirurgicale reste un temps fondamental de la chirurgie orthognathique. Elle peut être réalisée grâce à des logiciels permettant de simuler le déplacement des bases osseuses. Ce support informatique peut aller jusqu’à la réalisation assistée par ordinateur de gouttières d’intercuspidation nécessaires au positionnement peropératoire des pièces osseuses. Cette informatisation de la conception et de la réalisation des gouttières n’est pas encore la règle. Le prothésiste de laboratoire reste en la matière l’interlocuteur pour de nombreux chirurgiens. Après avoir réalisé sur modèles en plâtre, montés sur articulateurs semi-adaptables, les mouvements prévus par le chirurgien, une mise au point sur ce projet est en règle nécessaire afin de juger de la qualité de l’occlusion ainsi obtenue. Ce n’est qu’après cette confirmation que peut être réalisée la gouttière d’intercuspidation en cas d’intervention sur une seule base osseuse ou les deux gouttières si l’intervention porte sur les deux étages.

Autres spécialistes

D’autres praticiens peuvent être sollicités dans le cadre de cette prise en charge. Le généticien peut être consulté devant un syndrome malformatif complexe ; le médecin de rééducation fonctionnelle, l’ophtalmologiste, l’orthoptiste, le podologue peuvent l’être pour la prise en charge d’un trouble postural et la recherche d’une éventuelle entrée oculaire ou podale.

Internet

Internet est une source qui joue un rôle croissant dans l’accès à l’information du patient. « Grâce » à lui, dès la première consultation, les patients arrivent de plus en plus souvent très informés sur la pratique de la chirurgie orthognathique, ses contraintes, ses risques, en ayant notamment lu les récits d’anciens opérés sur des blogs. Les informations délivrées ne sont pas toujours conformes aux pratiques des chirurgiens consultés et peuvent nécessiter un surcroît d’explications. Ceci est une occasion supplémentaire de détailler l’information qui doit être délivrée.

Coordination orthodontico-chirurgicale

La communication entre l’orthodontiste et le chirurgien est essentielle. Elle assure la coordination du traitement, l’efficacité de la pluridisciplinarité et reste le meilleur garant d’un résultat final satisfaisant pour le patient. La compréhension mutuelle passe par une connaissance réciproque des deux spécialités en termes de vocabulaire, d’approche diagnostique et de moyens thérapeutiques.

Recueil des données

Motivations et première consultation chirurgicale

La première consultation chirurgicale peut être induite de trois façons différentes :

• la préconisation de l’orthodontiste : dans ce cas, l’information concernant la nécessité d’associer les deux versants du traitement a le plus souvent déjà été donnée. Le patient a compris ou peut plus facilement comprendre que son anomalie dentaire ne peut être corrigée sans que les mâchoires soient elles aussi mises en meilleure relation. Dès ce stade, un discours concordant entre les deux spécialistes renforcera sa confiance ;

• la motivation fonctionnelle : ce motif de consultation n’est pas toujours spontané, mais peut être induit par un autre acteur de la pluridisciplinarité. Il peut s’agir de gênes masticatoires ou de réelles dysfonctions manducatrices (avec toutes les réserves nécessaires quant aux résultats à attendre), de lésions parodontales, de dysfonctions respiratoires ou de syndrome d’apnée obstructive du sommeil, de gênes à l’élocution ;

• la motivation esthétique : si la disgrâce est dentaire, si elle altère le sourire, la consultation initiale est souvent orthodontique. Cette démarche peut aussi être motivée par un nez trop important, un menton trop marqué ou trop fuyant. Plus rarement, lorsque la demande est plus globale, voire imprécise ou induite par l’entourage, elle doit éveiller la prudence du chirurgien. Quoi qu’il en soit, celui-ci doit comprendre la démarche et sa relative subjectivité, il doit aider le patient à comprendre le bien-fondé du traitement proposé en s’appuyant sur des critères objectifs d’harmonie et de proportions du visage.

État général

Quel que soit le bien-fondé de la correction d’une dysmorphie maxillomandibulaire, cette correction chirurgicale doit cependant être pesée à l’aune du bénéfice attendu et des risques encourus. Il est donc indispensable de procéder à un interrogatoire médical concernant les antécédents personnels et familiaux. Il doit être soigneux et d’autant plus inquisiteur que le patient est âgé, à la recherche de traitements qui traduisent une pathologie chronique et peuvent avoir une influence sur la conduite de l’intervention et ses suites.

À l’opposé, si la tentation peut être d’opérer le patient le plus tôt possible afin d’épargner sa motivation et rendre plus aisé le changement de l’image, nous avons cependant pour règle d’attendre :

• pour les dysmorphies par défaut, l’achèvement de l’évolution des deuxièmes molaires et l’installation régulière des règles chez la jeune fille ; en moyenne, l’intervention est effectuée entre 15 et 16 ans ;

• pour les dysmorphies par excès, l’achèvement de la croissance. Ceci conduit en règle les garçons jusqu’à 18 ans, les filles jusqu’à 16 ans après contrôle radiologique du poignet gauche et téléradiographies comparatives successives. Tout autant, voire même plus que ces examens radiologiques, l’appréciation du potentiel de croissance doit tenir compte de l’environnement familial. La taille des parents et des autres membres de la fratrie reste un indicateur important du potentiel de croissance. Cette précaution ne met cependant pas à l’abri d’une poussée de croissance ultérieure vers la vingtième année, voire au-delà, en particulier chez les garçons.

Examen clinique facial

Pour que les données de cet examen soient optimales, il doit être réalisé sans appui de la tête du patient, en position assise, buste droit, regard « au loin », musculature faciale et cervicoscapulaire relâchée.

• De face, l’examen s’attache à :

– la symétrie et la forme du visage (figure 2.1) ;

– la hauteur de la face en distinguant un tiers supérieur (entre la ligne frontale antérieure d’implantation des cheveux et le milieu de la tête des sourcils), un tiers moyen (entre le milieu de la tête des sourcils et le pied de la columelle) et un tiers inférieur (entre le pied de la columelle et le point sous-mental) (figure 2.2). Le tiers supérieur – en raison de fortes variations selon le sexe, l’âge, l’origine ethnique – est finalement peu fiable dans l’appréciation de cet équilibre idéal entre trois tiers égaux de la hauteur faciale ;

– la largeur de la face, et en particulier le relief des pommettes et des angles mandibulaires ;

– les régions paranasales ;

– la largeur du nez, sa forme et l’aspect de sa cloison (rhinoscopie antérieure) ;

– la forme du menton ;

– le parallélisme des plans bipupillaire et bicommissurolabial (figure 2.3) ;

– l’équilibre du tiers inférieur. C’est cet étage qui est le plus modifié par l’intervention chirurgicale. Il peut être divisé en trois étages égaux dans une face équilibrée. Ces étages sont déterminés par quatre lignes horizontales et parallèles passant par le pied de la columelle, le stomion, le fond du sillon labiomentonnier et le point sous-mental (figure 2.4). Il faut apprécier la forme, l’épaisseur et la dimension des lèvres, ainsi que l’espace qui les sépare au repos. Le rapport labiodentaire (ou découvrement incisif supérieur par la lèvre supérieure) est de 3 mm, en moyenne, au repos et doit découvrir toute la couronne de l’incisive centrale au sourire, en tenant compte de la hauteur de celle-ci. L’occlusion labiale doit se faire sans tension musculaire, et en particulier sans crispation des muscles du menton.

• De profil, l’examen s’attache à :

– la position et la forme de l’angle mandibulaire ;

– la projection antérieure de chacun des trois étages de la face. On définit ainsi les profils ortho-, cis- ou transfrontaux en fonction de la position de la face par rapport à une verticale tangente au front et perpendiculaire au plan de Francfort (figure 2.5). La position du rebord infra-orbitaire situe l’importance de la projection maxillozygomatique. L’angle nasolabial, entre 85 et 105°, est le témoin de la forme du nez, de la projection antérieure des maxillaires, du soutien alvéolodentaire de la lèvre supérieure et des caractères de celle-ci (longueur et épaisseur en particulier) (figure 2.6). Le rapport labiodentaire et le sillon labiomentonnier traduisent en général la relation entre les arcades dentaires. Enfin, la position du menton – équilibrée par rapport à la pointe du nez ou proéminente ou fuyante –, la longueur sous-mentale et l’angle cervicomentonnier sont des données essentielles de cet examen.

• En vue plongeante, l’examen apprécie la symétrie de projection des pommettes et de la pyramide nasale.

• La contre-plongée est l’angle idéal d’appréciation de la symétrie mandibulaire.

Fig. 2.1 Visage symétrique.

Figure issue de « Chirurgie correctrice des malformations ou dysmorphoses maxillomandibulaires : approche diagnostique et plan de traitement », par M. Richter, C. Mossaz, F. Laurent, P. Goudot. Stomatologie, [22-066-D-10]. Encycl Med Chir, 1998.

Fig. 2.2 Les différents étages de la face.

Figure issue de « Chirurgie correctrice des malformations ou dysmorphoses maxillomandibulaires : approche diagnostique et plan de traitement », par M. Richter, C. Mossaz, F. Laurent, P. Goudot. Stomatologie, [22-066-D-10]. Encycl Med Chir, 1998.

Fig. 2.3 Les plans bipupillaire et bicommissurolabial sont parallèles.

Figure issue de « Chirurgie correctrice des malformations ou dysmorphoses maxillomandibulaires : approche diagnostique et plan de traitement », par M. Richter, C. Mossaz, F. Laurent, P. Goudot. Stomatologie, [22-066-D-10]. Encycl Med Chir, 1998.

Fig. 2.4 Les trois étages du tiers inférieur.

Figure issue de « Chirurgie correctrice des malformations ou dysmorphoses maxillomandibulaires : approche diagnostique et plan de traitement », par M. Richter, C. Mossaz, F. Laurent, P. Goudot. Stomatologie, [22-066-D-10]. Encycl Med Chir, 1998.

Fig. 2.5 Profils ortho-transcisfrontaux.

Figure issue de « Chirurgie correctrice des malformations ou dysmorphoses maxillomandibulaires : approche diagnostique et plan de traitement », par M. Richter, C. Mossaz, F. Laurent, P. Goudot. Stomatologie, [22-066-D-10]. Encycl Med Chir, 1998.

Fig. 2.6 L’angle nasolabial peut varier de 105 à 85°.

Figure issue de « Chirurgie correctrice des malformations ou dysmorphoses maxillomandibulaires : approche diagnostique et plan de traitement », par M. Richter, C. Mossaz, F. Laurent, P. Goudot. Stomatologie, [22-066-D-10]. Encycl Med Chir, 1998.

Examen endobuccal et occlusal

Examen de la denture et de l’occlusion

Conditions d’examen : le dossier du fauteuil est incliné à 45°, sous bon éclairage.

Examen de l’occlusion

Examen de l’occlusion statique

Il est réalisé en intercuspidie maximale et dans les trois plans de l’espace.

Dans le sens sagittal, on note les relations molaire, canine et incisive :

• en denture mixte :

– la deuxième molaire temporaire : le plan terminal (relation sagittale entre les deuxièmes molaires temporaires) doit être à marche distale ou droite,

– la relation canine temporaire préfigure, le plus souvent, la relation sagittale ultérieure ;

• en denture permanente :

– classe d’Angle molaire et canine, droite et gauche,

– orientation des incisives, mesure du surplomb incisif (overjet).

Dans le sens vertical :

• mesure du recouvrement incisif (overbite) ;

• la supraclusie signifie que le recouvrement est augmenté ;

• l’infraclusie signifie que le recouvrement est diminué ;

• la béance correspond à l’absence de tout recouvrement.

Ces anomalies verticales sont avant tout incisives ou incisivocanines, mais on peut noter également une infra- ou supraclusie molaire par anomalie alvéolaire (infra- ou supra-alvéolie).

Dans le sens transversal :

• visualisation des milieux, déviés ou pas l’un par rapport à l’autre, déviés par rapport aux freins, déviés par rapport au plan sagittal médian ;

• relation vestibulolinguale des secteurs latéraux droit et gauche (molaires, prémolaires) ;

• mise en évidence de rapports transversaux inversés ou exagérés unilatéraux ou bilatéraux, avec ou sans latérodéviation, ce qui implique la recherche de la relation centrée.

Examen de l’occlusion cinétique

Il doit commencer par la recherche de la relation centrée ou plus exactement de la relation dite « physiologique ». Cela peut nécessiter la mise en place d’un jig (type Lucia) ou d’une gouttière à visée diagnostique ; parfois un avis spécialisé en occlusodontie est nécessaire pour déterminer cette relation centrée.

Ensuite, la cinétique mandibulaire doit être examinée dans les mouvements d’ouverture et de fermeture, de propulsion, de latéralité droite et gauche.

Un examen de la fonction manducatrice doit être clinique (articulaire et musculaire), éventuellement radiologique en cas de symptomatologie, et peut nécessiter la prise en charge du patient par un spécialiste en occlusodontie.

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Tags: Dysmorphies maxillo-mandibulaires Traitement orthodontico-chirur

Jun 28, 2017 | Posted by admin in DENTAIRE | Comments Off

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