5: Distraction

Chapitre 5 Distraction





Historique de la distraction osseuse ostéogénique


P.-A. Diner, P. Rousseau


Les techniques de manipulation mécanique de fragments osseux sont très anciennes. Déjà, Hippocrate décrivait le placement de forces de traction sur des os fracturés. Au début du xxe siècle, Codivilla, combinant différentes techniques, décrit l’allongement d’un membre en utilisant un dispositif externe de traction sur un fémur après ostéotomie. Puis, en 1951, Gavriel Ilizarov contribue largement à fonder les principes de la distraction ostéogénique. Dans les années 1990, par la modification des systèmes d’action squelettique, la distraction ostéogénique est appliquée au traitement des syndromes affectant le massif craniofacial. Puis Joe McCarthy et César Guerrero montrent la possibilité d’allonger une mandibule par distraction, la complexité des distracteurs extra-oraux limitant toutefois les indications thérapeutiques. Avec la réalisation de dispositifs intrabuccaux, P.-A. Diner permet ensuite de sécuriser les procédures et de faciliter la prise en charge de ces malformations de l’enfant.


Depuis, les auteurs se sont tous écartés des principes d’Ilizarov, grâce à la richesse vasculaire de la face. La réalisation d’ostéotomies véritables, avec mobilisation des segments, et le dépériostage, sur une voire trois faces au bord des pièces osseuses, ce qui allait à l’encontre de la technique de préservation maximale d’endoste et de périoste, n’ont empêché ni la production d’os nouveau ni la consolidation.




Définition


La distraction est un processus biologique de néoformation osseuse entre deux segments osseux graduellement séparés par des forces de traction. La néoformation osseuse est induite par ces forces sur les cellules dotées d’ostéorégulation ; ces forces sont appliquées directement sur l’os par des appareillages dérivés de l’Hyrax® mais l’absence de suture naturelle nécessite une fragilisation osseuse donc un geste chirurgical. Cet os nouvellement formé va subir des phases de maturation puis de remodelage jusqu’à qu’il devienne indifférencié par rapport à l’os adjacent.


Depuis 14 ans, la correction des déficits de croissance ou des défects osseux du squelette maxillofacial a bénéficié des nombreux avantages de la technique de distraction osseuse :














Indications


Dans les premiers mois de la vie ou les toutes premières années, cette procédure est utilisée dans le cadre des troubles respiratoires obstructifs du sommeil par rétrécissement majeur de la filière naso-pharyngolaryngée (cranio-facio-sténose, rétromaxillie, rétromandibulie dans le cadre des syndromes de Treacher-Collins…) pour éviter ou supprimer une trachéotomie.


En période de croissance, les indications sont portées :







Présentation des indications actuelles de la distraction



Encombrement dentaire mandibulaire antérieur – sélection des patients (cas clinique 1)


Ces encombrements dentaires mandibulaires antérieurs sévères se rencontrent essentiellement dans des formes syndromiques type Hanart, Silver-Russel, Freeman-Sheldom, dans les cranio-facio-sténoses mais aussi dans des formes non syndromiques. Pour poser l’indication d’une distraction, il faut suivre l’arbre décisionnel suivant :






Il existe comme après toute distraction une différence entre l’écart obtenu sur le distracteur et l’élargissement constaté en particulier au niveau canin et surtout au niveau molaire. Certaines manœuvres permettent d’y remédier soit en écartant immédiatement de façon importante le foyer de fracture, soit en changeant en cours de distraction la vis d’activation centrale, pour augmenter les capacités du distracteur, soit en poursuivant le traitement orthodontique d’expansion après l’ablation du distracteur.


Le traitement orthodontique de l’arcade inférieure est commencé en règle générale 4 semaines après l’ablation du distracteur (après utilisation d’un distracteur à appui dentaire, les dents peuvent être mobiles). La distraction symphysaire doit être parfois précédée ou accompagnée par une expansion classique ou une disjonction du maxillaire.



Rétromaxillie


L’hypoplasie maxillaire sévère est observée essentiellement dans les fentes, syndromiques ou non, dans les cranio-facio-sténoses ou parfois dans le cadre d’hypoplasie familiale ou sporadique. Pour poser l’indication d’une distraction, il faut suivre l’arbre décisionnel suivant :






Lorsque l’ancrage dentaire est impossible ou insuffisant, il faut utiliser un distracteur à appuis osseux au-dessus et en dessous du trait d’ostéotomie dont le dessin est plus complexe chez l’enfant car il doit tenir compte des germes dentaires.


Une seconde intervention est nécessaire pour retirer un distracteur interne mais la phase de contention peut être prolongée ce qui améliore la stabilité du résultat.



Asymétrie mandibulaire par hypoplasie


Cette asymétrie appartient au tableau clinique des microsomies hémifaciales ou des séquelles d’ankylose post-traumatique ou postinfectieuse chez l’enfant.


Il faut éliminer certains pièges :








Il faut évoquer les autres possibilités thérapeutiques, en particulier par le traitement fonctionnel, en sachant que le résultat est souvent décevant pour les formes unilatérales.


Il faut rassembler les critères des formes sévères d’hypoplasie qui justifient l’indication d’une distraction :






Une fois l’indication de distraction posée, il faut choisir le tracé d’ostéotomie, sa localisation, le type du distracteur en fonction de la localisation de l’hypoplasie et surtout des répercussions occlusales. On va ainsi différencier deux types de patients :


dans le premier type (cas clinique 6), une distraction du ramus va résoudre dans le même temps les problèmes occlusaux et morphologiques. Les anomalies occlusales et morphologiques (menton et ligne interincisive inférieure, situation plus haute de l’angle mandibulaire, élévation discrète de la commissure labiale) « désignent » le côté atteint ;

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Jun 28, 2017 | Posted by in DENTAIRE | Comments Off on 5: Distraction

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