Chapitre 4 Bassin – hanche – fémur
Pubalgie
Le terme de pubalgie correspond à un syndrome douloureux du carrefour pubien observé chez le sportif et regroupant sous une même dénomination trois entités anatomocliniques distinctes parfois intriquées, d’étiopathogénie commune : la maladie des adducteurs, l’ostéoarthropathie pubienne et la pathologie pariétale abdominale (tableau 4.1).
La pubalgie concerne les sportifs assidus, voire de haut niveau, au premier rang desquels les footballeurs. D’autres sports sont aussi pourvoyeurs des pubalgies, tels que le triple saut, la course de haies, le ski, l’équitation, la danse, l’escrime ou le tennis.
Étiopathogénie
L’interrogatoire et l’examen du sportif permettent de retrouver un certain nombre de facteurs étiopathogéniques communs qui favorisent ce type d’affection.
Facteurs intrinsèques
• l’hypotonie constitutionnelle ou acquise de la paroi abdominale basse portant sur les obliques (avec son amincissement, sa déhiscence, voire un état préherniaire) ;
• la déficience du canal inguinal dont l’orifice interne est plus ou moins dilaté, présentant lui aussi un état préherniaire.
Ces deux facteurs sont à l’origine de la forme pariétale des pubalgies. D’autres facteurs biomécaniques de la chaîne locomotrice du carrefour pubien peuvent être source de cisaillement de la symphyse ou de tensions anormales des éléments musculo-tendino-aponévrotiques qui s’y rattachent (fig. 4.1).
Figure 4.1 Facteurs biomécaniques de la chaîne locomotrice du carrefour pubien pouvant être à l’origine d’une pubalgie.
Hyperlordose lombaire (1), antéversion du bassin (2), dysfonctionnement iliaque (3), asymétrie des contraintes entre le poids du corps (4) et la réaction du sol (5), défaut d’équilibre de la balance musculaire entre les adducteurs (6) et les abdominaux (7), dysfonctionnement ou dysplasie de hanche (8).
Facteurs extrinsèques
Certains sports sont plus susceptibles que d’autres de favoriser la survenue d’une telle pathologie par les violentes contraintes qu’ils occasionnent de façon itérative au carrefour pubien ; le football en est le représentant le plus typique associant des shoots, des passes latérales et des dribbles. L’importance de l’entraînement, son déroulement dans le temps, la mauvaise qualité des étirements ou une musculation mal conduite, le matériel inadapté au terrain (crampons) constituent aussi des facteurs favorisants.
Maladie des adducteurs ou pathologie ostéotendino-musculaire des adducteurs
La maladie des adducteurs touchant préférentiellement le moyen adducteur peut correspondre à une atteinte du corps du tendon, de la jonction musculotendineuse ou de son insertion sur l’os.
Cette affection se traduit par une douleur basse, sous-pubienne, irradiant à la face interne de la cuisse, provoquée par les gestes sportifs (passe latérale ou shoot de l’intérieur au football, saut d’obstacle au jumping).
Examen clinique
Dans les cas typiques, il retrouve une douleur à la palpation de la partie interne de la branche ischiopubienne, ainsi qu’à l’abduction passive et à l’adduction contre résistance. Ces tests d’adduction doivent être effectués en position neutre, en adduction plus flexion et adduction plus extension. Il faut remarquer que la hanche possède par ailleurs une mobilité normale.
Imagerie
La radiographie est le plus souvent normale mais peut objectiver de discrets remaniements osseux en regard de l’insertion des adducteurs sur la branche ischiopubienne à type de condensation, d’irrégularité des contours ou de calcifications (fig. 4.2). Dans les cas difficiles, l’IRM avec injection de contraste précise le siège et l’importance exacte des lésions.
Figure 4.2 Aspect radiologique schématique de la pathologie ostéo-tendino-musculaire des adducteurs.
– Stade 1 : discret remaniement osseux en regard de l’insertion des adducteurs.
– Stade 2 : condensation de la branche ischiopubienne.
– Stade 3 : condensation et irrégularités des contours de la branche ischiopubienne.
– Stade 4 : calcifications sur le trajet des adducteurs et remaniements de la branche ischiopubienne.
Ostéoarthropathie pubienne
Elle constitue la seule et véritable pubalgie, affection, non point comme la précédente périarticulaire, mais articulaire vraie, liée au surmenage de cette articulation et au déséquilibre musculaire entre abdominaux et adducteurs.
Les algies siègent en regard du pubis et irradient parfois en bas le long de la face interne des cuisses, plus rarement en haut vers la paroi abdominale basse. Déclenchées uniquement au début par les gestes sportifs, ces algies peuvent ensuite apparaître lors des mouvements de la vie courante.
Examen
Il retrouve une douleur localisée de la symphyse lors de la palpation douce ou lors de la mobilisation manuelle par appui alterné des berges symphysaires.
Exceptionnellement, l’examinateur percevra à la palpation cette instabilité symphysaire en demandant au sujet un appui monopodal alterné (marche sur place).
Imagerie
Dans les cas typiques, la radiographie montre des aspects de « pseudo-arthrite » très évocateurs. Les lésions sont classées en 4 stades évolutifs (fig. 4.3).
À ces images, se surajoute inconstamment un aspect de décalage des berges pubiennes traduisant leur instabilité lors de l’appui unipodal (fig. 4.4). Il faut signaler qu’il n’existe aucune corrélation radioclinique entre les images observées, la symptomatologie fonctionnelle et, par voie de conséquence, la reprise éventuelle du sport après traitement.
Figure 4.4 Radiographie du bassin objectivant un décalage des berges symphysaires en appui monopodal gauche.
La radiographie peut aussi être normale. La scintigraphie est alors d’un apport diagnostique important en objectivant une hyperfixation.
L’évolution sous traitement aboutit à la guérison clinique avec des images radiographiques soit persistantes, soit montrant une restitutio ad integrum des pièces symphysaires.
Pathologie pariétale abdominale
C’est l’expression majeure de lésions le plus souvent congénitales de la partie basse des muscles larges de l’abdomen et surtout des éléments constitutifs du canal inguinal.
Elle se traduit par des douleurs de siège sus-pubien, souvent unilatérales, irradiant vers le pubis et les testicules, progressives et souvent impulsives à la toux, l’éternuement ou la défécation.
Clinique
L’interrogatoire permet parfois de retrouver un début brutal comme, par exemple, une reprise de volée au football ou un coup de pied dans le vide, véritables accidents traumatiques de la paroi abdominale.
À l’examen clinique, les signes recherchés sont plus nets après un effort (match, footing) et les différents temps de l’examen sont reproduits debout puis couché :
• l’inspection peut mettre en évidence une voussure le long de la paroi abdominale en regard du canal inguinal, encore plus visible chez un sujet en hyperlordose (signe de Malgaigne) ;
• la palpation bilatérale et comparative s’effectue du pubis vers les ailes iliaques à la recherche de douleurs d’insertion, d’une déhiscence ou d’une hernie de la paroi abdominale basse, d’une dilatation sensible avec ou sans impulsion à la toux d’un ou des orifices du canal inguinal ;
• la contraction isométrique des muscles abdominaux est douloureuse.
Il faut insister sur la négativité de certains signes : pas d’algie provoquée à la palpation de la symphyse ni des adducteurs, pas de douleur à leur contraction isolée.
Traitement
Quelle que soit la forme anatomoclinique, le traitement passe avant tout par un repos sportif allant de 2 à 3 semaines jusqu’à 3 mois, notamment dans les formes d’ostéoarthropathies pubiennes qui sont le plus souvent rebelles. À ce repos, la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire de corticoïdes par voie générale, est systématique.
La kinésithérapie est indispensable pour essayer de normaliser les différents facteurs biomécaniques de la chaîne locomotrice du carrefour pubien responsables du déséquilibre régional. En revanche, la musculation des abdominaux dans le cadre des pubalgies d’origine pariétale abdominale est à proscrire absolument : la mise en tension des plans musculo-aponévrotiques déhiscents ne peut que pérenniser ou aggraver les troubles.
La reprise de l’entraînement, dans les cas répondant favorablement au traitement médical et surtout kinésithérapique, doit être progressive, adaptée au sportif et contrôlée sur le plan technique.
En cas d’échec du traitement médical, notamment dans les formes pariéto-abdominales prédominantes, la chirurgie peut être proposée.
Les indications du traitement chirurgical sont les formes pariéto-abdominales pures ou prédominantes dans les pubalgies, après échec d’un traitement médical et kinésithérapique bien conduit pendant 3 mois minimum avec un repos correctement observé chez le sujet sportif de haut niveau, voire professionnel.
L’intervention de la plus couramment pratiquée est celle de Nesovic, technique dérivée de celle de Bassini, visant à renforcer les muscles larges de l’abdomen par leur abaissement et leur mise en tension. Le résultat de ce type d’intervention est en général très favorable, aux alentours de 70 %.
Le terme de pubalgie correspond à un syndrome douloureux du carrefour pubien regroupant sous une même dénomination trois entités anatomocliniques :
la pathologie ostéo-tendino-musculaire des adducteurs, ou maladie des adducteurs, correspond à trois types d’atteintes :
l’ostéoarthropathie pubienne est une pathologie de la symphyse pubienne qui résulte d’une hypersollicitation mécanique et d’un déséquilibre des forces qui s’exercent sur le carrefour pubien. Elle s’extériorise sous l’aspect radioclinique d’une « pseudo-arthrite » de la symphyse pubienne ;
la pathologie pariétale abdominale correspond à des lésions musculaires et aponévrotiques des structures anatomiques qui constituent la partie basse de la paroi abdominale et le canal inguinal. L’insuffisance congénitale ou acquise de la paroi s’extériorise sous l’effet de tractions mécaniques itératives liées à des gestes sportifs violents.
Ces trois entités sont le plus souvent intriquées, ce qui impose :
cliniquement, de rechercher des signes locaux au niveau de la symphyse pubienne mais aussi régionaux sur les adducteurs, la paroi abdominale basse, l’insertion des grands droits, la charnière lombosacrée et dorsolombaire ;
radiologiquement, d’explorer systématiquement les éléments ostéo-myo-aponévrotiques du carrefour pubien et à ce titre l’IRM semble représenter la technique la plus pertinente pour visualiser l’ensemble de ces éléments.
Le traitement doit comporter deux volets :
un traitement symptomatique reposant sur le traitement médical et la physiothérapie antalgique ;
un traitement à visée étiopathogénique qui doit tenir compte de l’ensemble des facteurs biomécaniques de la chaîne locomotrice du carrefour pubien.
Une large place doit être faite à la prévention qui intègre des techniques de stetching, de renforcement musculaire sur le mode excentrique, de correction gestuelle et posturale.
Atteintes traumatique et microtraumatique de la paroi abdominale
Constamment sollicités dans la pratique sportive, les muscles de la paroi abdominale sont l’objet de souffrances fréquentes, le plus souvent négligées mais heureusement bénignes. Les lésions aiguës graves sont beaucoup plus rares pouvant poser un problème diagnostique avec une lésion viscérale.
La paroi abdominale est constituée en avant par les muscles grands droits entourés par leur gaine aponévrotique et latéralement par la nappe musculo-aponévrotique formée par les grand oblique, petit oblique et transverse. Ces muscles s’attachent tous sur la région pubienne où ils délimitent le canal inguinal.
Les différents éléments constituant cette paroi peuvent être le siège d’une pathologie propre : les muscles eux-mêmes, notamment les grands droits, la gaine de ces muscles, l’insertion de ces muscles sur le pubis et enfin l’arcade crurale et la région inguinale où peuvent se produire des hernies (fig. 4.5).
Figure 4.5 Aspect schématique des lésions de la paroi abdominale.
Déchirure musculaire (1), hématome de la gaine des grands droits (2), déchirure de la gaine des grands droits avec hémorragie (3), tendinite d’insertion (4), hernies et insuffisances inguinales (5).
Les sports dans lesquels on rencontre le plus souvent une pathologie pariétale abdominale sont l’haltérophilie, le tennis et les sports de lancer.
Atteinte musculaire
Tous les types d’atteinte musculaire touchant le plus souvent les grands droits peuvent se rencontrer.
Contractures
Elles sont monnaie courante, liées à des efforts inhabituels en intensité et en durée et cédant au réajustement de l’entraînement.
Ces contractures, bénignes en apparence, sont en fait le reflet de lésions musculaires microscopiques situées sur les myofilaments appelées DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness).
Déchirures de quelques fibres musculaires
Elles sont plus préoccupantes car elles sont responsables de douleurs persistantes, chroniques, liées à une prise en charge tardive, voire même négligées du fait d’une fréquente méconnaissance diagnostique. Le mécanisme est la plupart du temps indirect. À la suite d’un mouvement brutal d’extension-rotation du tronc, le sujet se plaint d’une douleur antérieure abdominale unilatérale augmentant à la toux, à l’éternuement et à tous les efforts sollicitant les abdominaux, de même lors de l’étirement de ces muscles en extension du tronc.
À l’examen, les signes locaux sont des plus modestes : tuméfaction ponctuelle, sensible à la pression, avec très discrète ecchymose fugace en regard. Les tests isométriques sont positifs permettant de différencier l’atteinte des grands droits de celle plus rare, des obliques. Pour sensibiliser ces recherches, il est nécessaire d’opposer une résistance manuelle. En l’absence de diagnostic et donc de traitement, l’évolution se fait vers la chronicité car une telle affection n’empêche pas le sportif de poursuivre son entraînement au prix d’une diminution des performances liée à la douleur.
Le traitement en revanche permet la reprise du sport dans un délai de 4 à 6 semaines. Le repos sportif et de tout effort sollicitant les abdominaux représente les mesures essentielles. La physiothérapie (ultrasons) associée à des manœuvres douces (massages puis étirements progressifs) complète la thérapeutique. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont aussi d’un appoint non négligeable.
Rares cas de déchirures étendues
Ils se manifestent par une symptomatologie bruyante, caricaturale : douleur abdominale brutale imposant l’arrêt total de l’activité sportive. Le sujet marche avec légère flexion du tronc et des membres inférieurs pour éviter toute tension des abdominaux. La douleur est ici aussi impulsive à la toux, à l’éternuement et à l’extension du tronc. En décubitus dorsal, le simple fait de décoller la tête du plan d’examen réveille les douleurs, a fortiori la flexion du tronc sur le bassin et l’élévation des 2 membres inférieurs jambes tendues. La palpation retrouve une tuméfaction localisée exquisément douloureuse et une ecchymose constante.
L’échographie systématique localise la lésion, précise sa nature et son étendue et objective l’importance de l’hématome associé.
Le traitement est dans un premier temps médical, consistant à un repos strict en décubitus dorsal pour une durée d’environ 10 jours, associé à des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Par la suite, physiothérapie et kinésithérapie aident à la récupération. La reprise de l’entraînement devra se faire progressivement, environ 6 à 8 semaines après l’accident initial. Seules, certaines formes exceptionnelles étendues nécessitent une intervention chirurgicale.
Hématomes du grand droit
Très souvent les hématomes du grand droit sont dus à une déchirure superficielle de ces muscles provoquant une hémorragie qui s’évacue dans la gaine de ces muscles, responsable d’un hématome cloisonné. La cause peut être liée à un choc direct : impact d’un ballon de football ou d’une balle au tennis, rencontre « malheureuse » avec la tête, le coude de l’adversaire en hockey sur glace, en rugby, etc. Il peut s’agir aussi d’un mécanisme indirect après un effort violent sollicitant les grands droits (en haltérophilie par exemple). La traduction clinique de cet hématome des grands droits est faite d’une douleur abdominale brutale interdisant la poursuite du sport.
Examen clinique
Il retrouve les mêmes signes que ceux vus précédemment dans les formes aiguës de déchirure des grands droits. On y perçoit, en plus, facteur important de diagnostic, une tuméfaction diffuse sous ou sus-ombilicale se fixant avec la contraction des muscles de la paroi. Cette tuméfaction est fluctuante à la palpation, de dimensions variables, en règle modestes, à bords non délimités. L’ecchymose inconstante est de grande signification quand elle apparaît autour de l’ombilic.
Imagerie
L’échographie affirme le diagnostic et guide une éventuelle ponction de l’hématome avec les règles habituelles draconiennes d’asepsie.
Traitement
Il repose sur le repos sportif et surtout les applications locales de glace qui apportent dans l’immense majorité des cas la guérison. La reprise du sport s’effectue progressivement dans les 6 semaines qui suivent l’accident. Seuls, les volumineux hématomes nécessitent une intervention chirurgicale.
Complications
Un certain nombre de complications peuvent émailler l’évolution de ces hématomes :
• l’hémorragie par rupture le plus souvent de la paroi postérieure de la gaine est un accident grave nécessitant une intervention chirurgicale en urgence. Le tableau clinique est celui d’une souffrance abdominale aiguë. Le diagnostic est difficile à affirmer. La notion d’un traumatisme sportif ou d’un effort particulièrement violent, la connaissance préalable, rare, d’un hématome diagnostiqué de la gaine des grands droits mais surtout les renseignements apportés par l’imagerie médicale (échographie ou scanner) affirment le diagnostic ;
• l’enkystement a une traduction clinique évidente avec une masse très localisée, superficielle dont les caractéristiques sont affirmées à l’échographie. Ces hématomes enkystés ne rétrocèdent pas toujours à la ponction du fait de l’organisation de l’hématome et la chirurgie est la plus souvent nécessaire ;
• la surinfection de l’hématome concerne des formes enkystées qu’on ne doit donc jamais laisser évoluer spontanément du fait de ce risque.
Tendinite des grands droits
Cette tendinite, rarement isolée, rentre dans le cadre plus vaste des pubalgies. Les signes cliniques les plus évocateurs sont : une douleur à la flexion directe du tronc contre résistance en décubitus dorsal, une douleur en étirement déclenchée par une extension du tronc en position debout, une douleur à la palpation du bord supérieur de la symphyse pubienne. Cette tendinite doit aussi faire rechercher tous les facteurs favorisant des tendinopathies et notamment les erreurs d’entraînement et d’échauffement, une asymétrie de la balance musculaire entre les fléchisseurs et les extenseurs du tronc, ainsi qu’un trouble postural à type d’hyperlordose mal contrôlée.
Hernies et insuffisances inguinales
Les hernies inguinales vraies se rencontrent plus volontiers chez le sportif de la quarantaine ou plus et ne connaissent comme seul traitement que la chirurgie. Quant aux insuffisances inguinales, elles rentrent dans le cadre plus vaste des formes pariéto-abdominales des pubalgies (cf. Pathologie pariétale abdominale).
La paroi abdominale peut, au cours de la pratique sportive, être le siège de différentes lésions : incidents ou accidents musculaires touchant les grands droits plus volontiers que les obliques :
incidents musculaires sans lésions anatomiques en apparence : courbatures, contractures ;
accidents musculaires avec lésion anatomique : élongations, déchirures.
L’hématome du grand droit secondaire à une déchirure est une forme particulière qui résulte soit d’un choc direct, soit d’un mécanisme indirect à type de contraction brutale :
Arrachements osseux du bassin
Souvent méconnus car confondus avec les déchirures musculaires, les arrachements osseux du bassin, qui sont généralement unilatéraux, concernent presque exclusivement les sportifs de sexe masculin entre 14 et 25 ans. Dans cette tranche d’âge, les apophyses ne sont pas encore fusionnées avec le bassin et la zone cartilagineuse de croissance représente un point de faiblesse. De fait, lors d’un effort violent, ce ne sont pas les tendons courts et puissants qui sont rompus mais les apophyses qui se trouvent arrachées.
Dans la plupart des cas, les apophyses concernées sont l’épine iliaque antérosupérieure où s’insèrent le couturier et le tenseur du fascia lata, l’épine iliaque antéro-inférieure où s’attache le tendon direct du droit antérieur, et la tubérosité ischiatique avec les insertions du demi-tendineux, du biceps et du demi-membraneux (fig. 4.6). Tous ces muscles « sangles » sont polyarticulaires et jouent un rôle primordial dans la coordination hanche-genou.
Figure 4.6 Apophyses concernées par les arrachements osseux du bassin :
L’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) où s’insèrent le couturier et le tenseur du fascia lata, l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) où s’attache le tendon direct du droit antérieur, et la tubérosité ischiatique avec les insertions du demi-tendineux, du biceps et du demi-membraneux.
L’arrachement de la crête iliaque par les muscles obliques et le carré des lombes est une lésion tout à fait exceptionnelle.
Les arrachements surviennent toujours lors d’un traumatisme indirect, constituant un véritable auto-traumatisme et c’est l’asynchronisme entre les muscles agonistes et antagonistes au cours de l’effort qui va être responsable de l’arrachement. D’autres facteurs favorisants sont aussi retrouvés à l’interrogatoire.
Les sports concernés par ce type d’accident sont représentés essentiellement par l’athlétisme, le patinage artistique, le football et la natation.
Symptomatologie
Quelle que soit la localisation, elle est toujours identique, caractérisée par une douleur brutale, une impression de claquement, parfois une chute, survenant lors d’un effort inattendu ou inhabituel dans son déroulement. Après cet accident apparition d’une ecchymose siégeant au lieu de l’arrachement n’est pas rare et le sujet se présente en attitude de détente des muscles concernés. La marche est difficile, précautionneuse avec une boiterie qui sera fonction de l’atteinte. La mise en tension active et l’étirement passif de ces muscles provoquent de vives réactions algiques. La palpation réveille un point douloureux exquis et permet de percevoir quelquefois un empâtement. Le reste de l’examen est, par ailleurs, normal. Les signes cliniques à rechercher en fonction de la localisation correspondent aux algies provoquées par les tests isométriques et par la mise en tension passive des muscles (tableau 4.2).
Bilan radiographique
Il doit comporter un cliché du bassin de face, des incidences de {3/4} et des clichés centrés sur les apophyses articulaires présumées arrachées. Ce bilan précise le caractère parcellaire au total de l’arrachement (fig. 4.7), ainsi que l’importance du déplacement. Il permet en outre d’éliminer un diagnostic différentiel important : l’épiphysiolyse fémorale supérieure.
Traitement
Il consiste en repos d’environ 1 mois, avec décubitus strict pendant quelques jours en position antalgique, puis déambulation entre deux cannes anglaises sans appui 3 semaines.
Les indications chirurgicales sont rares, n’étant à poser que devant des arrachements importants très déplacés (supérieurs à 2 cm).
L’épine iliaque antérosupérieure, l’épine iliaque antéro-inférieure, plus rarement la tubérosité ischiatique, et de manière exceptionnelle la crête iliaque, peuvent être arrachées au cours d’une contraction musculaire violente.
Ces pathologies s’extériorisent chez les sujets jeunes avant que les apophyses osseuses soient fusionnées à l’aile iliaque.
Les arrachements peu ou pas déplacés sont traités par le repos sportif, mais lorsque le déplacement est supérieur à 2 cm, la fixation chirurgicale s’impose.
Fracture de fatigue du col fémoral
La fracture de fatigue du col fémoral survient généralement chez l’homme jeune dans les mois qui suivent une recrudescence de l’activité physique et sportive. Il s’agit d’une localisation assez rare dont le diagnostic précoce est difficile à porter en raison de la discrétion de la symptomatologie initiale et de l’absence de signe radiologique (stade préradiologique) et cependant à une période thérapeutique importante pour éviter l’évolution vers une fracture vraie.
Clinique
La douleur est de caractère mécanique, apparaissant à la marche ou à la course, et siège à la racine du membre inférieur, soit profondément inguinale, soit trochantérienne ou fessière, soit localisée uniquement au genou comme toute coxopathie. L’évolution est marquée par l’augmentation des douleurs, l’apparition d’une boiterie et d’une raideur douloureuse en fin d’amplitude.
Imagerie
Négatif dans 50 % des cas, le bilan radiographique peut montrer soit un aspect de fracture de fatigue caractéristique à un os trabéculaire, soit un aspect particulier à un os de type cortical, soit un aspect mixte (fig. 4.8).
Figure 4.8 Aspect radiographique des fractures de fatigue du col fémoral.
Aspect des fractures de fatigue sur os trabéculaire avec condensation linéaire perpendiculaire aux travées osseuses (a), fractures de fatigue sur os cortical avec rupture corticale et apposition périostée (b).
La scintigraphie osseuse objective la fracture de fatigue avec hyperfixation isotopique linéaire transcorticale, perpendiculaire à l’axe du col fémoral, à la base du col ou sous-capital.
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