Concentration d’anticorps

Elle peut être évaluée par le titrage grâce au test de Coombs ou par le dosage pondéral. Le dosage pondéral des anticorps est plus précis que le seul titrage dans l’évaluation du risque d’anémie, mais il n’est possible que pour les anticorps dirigés contre les antigènes du groupe Rhésus (D, C, c, E). Il n’existe pas de dosage fiable des anticorps anti-Kell. Ni le dosage, ni le titrage ne sont corrélés de manière stricte avec l’existence d’une anémie. Néanmoins, en deçà d’un taux de 250 unités CHP/ml (1 μg/ml) d’anti-D, le risque d’anémie fœtale est pratiquement nul. Il faut être particulièrement attentif à l’évolution de ce taux au cours de la grossesse, car une réactivation brutale peut survenir à l’occasion d’un passage occulte d’hématies fœtales dans la circulation maternelle. Du fait de la rapidité d’installation d’une anémie fœtale en cas de réactivation massive, une surveillance du dosage et/ou du titrage maternel d’anti-D toutes les deux semaines est recommandée, même en cas d’allo-immunisation minime.

Signes échographiques

Ils sont fondés sur les manifestations débutantes d’anasarque fœtale : épanchement péricardique, péritonéal ou pleural, œdème sous-cutané, excès de liquide amniotique, épaississement du placenta (fig. 39.3). L’existence d’une anasarque franche est le signe d’une anémie déjà profonde et évoluant depuis un certain temps. C’est clairement un signe de gravité de l’anémie, exposant à un risque de mortalité périnatale plus élevé. A contrario, des anémies sévères peuvent être rencontrées en l’absence complète d’anasarque. Les techniques actuelles permettent d’identifier de manière fiable l’anémie, bien avant la constitution d’une anasarque.

Fig. 39.3 Anasarque fœtale généralisée. L’ascite est au premier plan. Il existe également un important œdème sous-cutané.

L’amniocentèse pour mesure de l’indice optique à 450 nm

Cette mesure, rapportée au diagramme de Liley [9], n’est plus mentionnée ici qu’à titre historique. La bilirubinamnie ne donne en effet qu’un reflet indirect du degré d’hémolyse et non de l’anémie du fœtus. Elle est encore moins fiable dans les immunisations anti-Kell dans lesquelles il existe également une atteinte centrale, non hémolytique. Enfin, la réalisation de ce geste invasif peut également être une source de réactivation franche de l’allo-immunisation.

Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

Dans les situations à haut risque, les anomalies caractéristiques du rythme cardiaque fœtal (RCF), comme le tracé sinusoïdal (fig. 39.4), sont tardives. Le RCF ne fait pas partie des examens de dépistage de l’anémie car des tracés parfaitement normaux peuvent se rencontrer en cas d’anémie profonde. De même, la diminution franche ou la disparition des mouvements fœtaux ne surviennent qu’à des stades très sévères de l’anémie fœtale.

Fig. 39.4 Rythme cardiaque fœtal sinusoïdal avant une transfusion fœtale in utero. Le taux d’hémoglobine fœtale était de 4,5 g/dL.

Apport du génotypage RhD fœtal

L’allo-immunisation ne s’accompagne d’un risque de complications fœtales que lorsqu’il existe une incompatibilité fœtomaternelle, c’est-à-dire que les hématies fœtales sont porteuses de l’antigène contre lequel sont dirigés les anticorps maternels. Dans le cas de l’allo-immunisation anti-RhD, compte tenu de la fréquence du gène dans la population, la probabilité pour une femme RhD-négative que son fœtus soit également RhD-négatif est de plus de 35 %. La connaissance du génotype RhD fœtal est donc utile afin d’éviter une surveillance lourde et angoissante, voire des actes thérapeutiques inutiles et iatrogènes lorsque le fœtus est RhD-négatif.

Le génotypage RhD fœtal est depuis longtemps possible sur liquide amniotique mais cette technique nécessite la réalisation d’une amniocentèse, cause fréquente de réactivation de l’allo-immunisation lorsque le fœtus est RhD-positif.

Le génotypage RhD fœtal non invasif, décrit plus récemment, consiste en l’amplification de séquences du gène RHD dans le sang maternel [7, 8]. Chez le sujet caucasien, le phénotype RhD-négatif correspond dans plus de 98 % des cas à une délétion du gène D. La présence du gène RHD, dont la mère est dépourvue, signe donc l’origine fœtale. Il existe cependant des gènes D mutés (type Dy), en particulier dans la population africaine sub-saharienne, qui correspondent à un phénotype RhD-négatif mais donnent un résultat de génotypage faussement positif. Cette situation (moins de 1 % des cas chez les caucasiens) n’aura pas de conséquence clinique grave puisque le fœtus sera considéré comme positif et n’échappera pas à la surveillance, bien qu’elle soit ici inutile. Dans les cas de gènes hybrides D-CE-D, le résultat du test sera indéterminé, car discordant pour différents exons amplifiés. Le fœtus doit alors être considéré comme positif jusqu’à l’accouchement [7, 8].

La réalisation du génotypage non invasif n’est aujourd’hui possible que dans quelques laboratoires spécialisés, dont celui du CNRHP. Le remboursement par l’Assurance maladie n’a pas encore été obtenu, ce qui freine une large diffusion dans les situations de grossesse chez toutes les femmes RhD-négatives non immunisées (15 % de toutes les grossesses environ), en particulier pour guider l’utilisation ou non d’une prévention par injection d’immunoglobulines. En revanche, en cas d’allo-immunisation connue, la réalisation du génotypage RhD non invasif est aujourd’hui indispensable aujourd’hui afin d’adapter la surveillance de la grossesse.

Dans les situations d’allo-immunisation anti-Kell, le génotypage fœtal non invasif est dorénavant disponible depuis 2010 dans le laboratoire de référence du CNRHP permettant de décider des modalités de surveillance.